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缺血性脑血管病如何合理用药，指南发布！

2023-05-08 神经病学医学网 网络 发表于上海

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发病24 h内，具有脑卒中高复发风险（ABCD2评分≥4分）的急性非心源性TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯毗格雷

药物治疗是脑卒中防治的重要方法之一，合理用药是脑卒中规范诊治的基础。

PART1
短暂性脑缺血发作
（一）抗血栓药物
1. 抗血小板治疗
（1）非心源性短暂性脑缺血发作（TIA）患者建议口服阿司匹林；阿司匹林无效或有不良反应时，可改用氯毗格雷或其他抗血小板药物。
（2）发病24 h内，具有脑卒中高复发风险（ABCD2评分≥4分）的急性非心源性TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯毗格雷（氯毗格雷首日负荷剂量300 mg，维持剂量75 mg/d）治疗21 d，此后可改为阿司匹林或氯吡格雷单药预防。

 

2. 抗凝治疗
伴有心房颤动（包括阵发性）的TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，目标剂量是维持国际标准化比值（INR）在2.0~3.0。不能耐受华法林且非瓣膜病变患者，作为替代可使用一种新型口服抗凝药物（常用的新型口服抗凝药见图1）。若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林治疗。

 

图1 常用的新型口服抗凝药物

（二）抗高血压药物

既往未接受降压治疗的TIA患者，发病数天后如果收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg，应启动降压治疗。既往有高血压病史且长期接受抗高血压药物治疗的TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病后数天应重新启动降压治疗。常用的抗高血压药物见图2。

 

图2 常用的抗高血压药物

 

（三）调脂类药物
非心源性TIA患者，可启用或继续应用他汀类药物作为一线治疗。常用的他汀类药物及其用量见图3。

 

图3 常用的他汀类药物及其用量
（四）血糖管理
1. TIA患者急性期血糖超过10.0 mmol/L时可给予胰岛素治疗，使得血糖值控制在7.8~10.0 mmol/L。

 

2. 糖尿病或糖尿病前期患者可给予口服降血糖药物或胰岛素治疗，推荐糖化血红蛋白（HbA1c）治疗目标为<7%。常用的降血糖类药物见图4。

 

图4 常用的降血糖类药物

 

（五）中成药的使用
可口服一种中成药用于TIA治疗，常用的中成药见表1。

 

表1 常用的中成药

PART2
大动脉粥样硬化性脑梗死
（一）抗血栓药物

1. 静脉溶栓

 

发病4.5 h内使用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓，发病6.0 h内可使用尿激酶（UK）静脉溶栓。轻型缺血性脑卒中应在权衡风险和获益后慎重考虑是否进行rt-PA静脉溶栓治疗。

 

2. 抗血小板

 

（1）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h后开始使用。如果患者存在其他特殊情况（如合并疾病)，在评估获益大于风险后可以考虑在rt-PA静脉溶栓24 h内使用抗血小板药物。

 

（2）未进行溶栓的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林（150~300 mg/d），急性期后可改为预防剂量（50~300 mg/d）。

 

（3）确认为阿司匹林无效或有不良反应时，可改用其他抗血小板药物如氯吡格雷治疗。

 

（4）NIHSS评分≤3分的轻型缺血性脑卒中患者，应在发病24 h内，尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷（氯毗格雷首日负荷剂量300 mg，维持剂量75 mg/d）治疗，21 d后可改为阿司匹林或氯吡格雷单药预防。

 

3. 抗凝

急性缺血性脑卒中（非心源性脑梗死）患者不推荐常规进行抗凝治疗。

（二）神经保护剂

脑缺血缺氧后急性期的不同时相内，针对病灶区域的钙超载、氧自由基、兴奋毒性氨基酸以及炎症因子的释放等多种有害因素，建议应用神经保护剂时遵循多层次、多靶点、序贯应用的原则。避免同类型药物叠加使用，注意最佳用药时间。

 

（三）改善脑循环药物

急性期患者可选择性个体化应用改善脑循环的药物，如用我国自主开发的I类新药丁苯酞或尤瑞克林来改善脑侧支循环。

 

 

（四）抗高血压药物
1. 急性脑缺血患者的降压治疗总体应慎重。在下列情况下需要急性降压处理：血压持续升高（收缩压≥200 mmHg或舒张压≥110 mmHg），伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者。常用药物有拉贝洛尔、乌拉地尔和尼卡地平等。

 

2. 如脑卒中后病情稳定，血压持续≥140/90 mmHg，无禁忌证，可于发病数天后恢复使用发病前的抗高血压药物或开始启动降压治疗。

（五）调脂类药物

缺血性脑卒中后可启用或继续应用他汀类药物作为第一线治疗，特殊情况下注意个体化评估。

 
（六）血糖管理

急性脑缺血患者血糖超过10.0 mmolL时可给予胰岛素治疗，血糖值控制在7.8~10.0 mmol/L。

 

 

（七）中药的使用
1. 急性期（1~2周）可以静脉使用1~2种中药或单体活性成分药物（如银杏内脂注射液、醒脑静注射液，合并冠状动脉粥样硬化性心脏病时可使用丹参多酚酸盐注射液等）。

 

2. 根据患者病情可口服1~2种中成药。

 
PART3
心源性脑梗死

 

（一）抗血栓药物
1. 静脉溶栓与抗血小板治疗见上文大动脉粥样硬化性脑梗死的合理用药规范。

 

2. 抗凝：推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，根据INR调整药物剂量（控制INR在2.0~3.0）；不能耐受华法林时，可使用一种新型口服抗凝药物作为替代。对于脑梗死后重启抗凝的患者，需要在综合评估患者获益和出血风险后进行。

 

（二）控制颅内压

由于心源性脑梗死患者往往梗死面积大，脑水肿高峰出现早，持续时间长，多需要控制颅内压、减轻脑水肿。药物主要包括渗透性脱水剂或非渗透性脱水剂。

 

（三）中药及其他药物治疗

中药、神经保护剂、抗高血压药物、调脂类药物和血糖管理等用法参照非心源性脑梗死的合理用药规范。

 

参考文献：中国脑卒中防治指导规范（第2版）

 

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