J Thorac Oncol：2017年胸部恶性肿瘤进展
2018-01-19 慧语 转化医学网
2017年，可谓是非小细胞肺癌（NSCLC）治疗史上的大年。对基于驱动基因的NSCLC（EGFR突变和ALK重排），与第一代酪氨酸激酶抑制剂（TKI）相比，新一代TKI（如osimertinib或alectinib）已经显示出更好的缓解率和无进展存活。免疫检查点抑制剂（ICIs）对未经治疗的PDL1表达≥50％的患者显示出良好的治疗缓解和总生存（OS）。此外，抗PD-1 / PD-L1抑制剂与化疗
2017年，可谓是非小细胞肺癌（NSCLC）治疗史上的大年。对基于驱动基因的NSCLC（EGFR突变和ALK重排），与第一代酪氨酸激酶抑制剂（TKI）相比，新一代TKI（如osimertinib或alectinib）已经显示出更好的缓解率和无进展存活。免疫检查点抑制剂（ICIs）对未经治疗的PDL1表达≥50％的患者显示出良好的治疗缓解和总生存（OS）。此外，抗PD-1 / PD-L1抑制剂与化疗或抗CTLA4抑制剂的新组合也展现了令人信服的初步结果。虽然NSCLC的治疗取得了突破性的进展，但NSCLC靶向治疗中用药顺序如何确定？免疫疗法中如何预测患者的敏感性、生物标志物如何鉴定以及如何针对患者制定最佳治疗组合？这些问题都给肺癌治疗带来了非常大的挑战，肺癌的治疗依旧任重而道远。《Journal of Thoracic Oncology》杂志梳理了2017年NSCLC治疗的重要临床研究。
首先不得不提的是对于EGFR突变NSCLC腺癌治疗手段的研究，在过去一年可谓百花齐放、百家争鸣，出现了多个具有竞争力的新药。主要临床试验和结果参见下表（表1）。
表1 2017年发表的EGFR突变的非小细胞肺癌临床研究
2017年，对于ALK重排的NSCLC患者，治疗方面同样取得了重大的进展，经过适当治疗，OS可延长至7.5年。但并非所有的ALK融合都有类似的效果，具有Variant 3a/b的患者就对ALK TKIs不敏感，原因可能是蛋白质稳定性较高。次要的ALK抗性突变可以通过无细胞DNA监测更好的了解抗性机制。 表2总结了2017年期间ALK重排的NSCLC患者的主要临床试验，表3总结了2017年发表的无EGFR突变、无ALK重排的NSCLC患者的临床研究。同时，表4总结了当前非小细胞肺癌的治疗标准和顺序，并强调了新的治疗选择。
表2 2017年发表的ALK重排的非小细胞肺癌临床研究
表3 2017年发表的无EGFR突变、无ALK重排的非小细胞肺癌临床研究
表4 非小细胞肺癌目前的标准疗法和新的选择
注：橙色基于I-II期研究结果；紫色基于III期研究结果。
考虑到第一代和第二代EGFR TKI药物在NSCLC患者中的优异疗效，加上目前还缺乏成熟的OS数据，所以关于各代TKI药物的最佳治疗顺序似乎还不能得出确定性结论，图1列出各研究中TKI治疗顺序的组合和相应的PFS，仅供参考。此外，尽管取得了很多令人鼓舞的结果，但关于最佳治疗策略和组合的许多问题仍未得到解答，如图2所示。
图1 各代EGFR TKIs治疗顺序对于EGFR突变的NSCLC的治疗策略和相应PFS
图2 各项研究中的治疗策略和组合
总 结
在2017年期间，晚期非小细胞肺癌涌现出了多项研究，免疫治疗证实在二线治疗和PD-L1表达≥50％患者的一线治疗的长期存活益处。在一线治疗中，抗PD-1 / PD-L1药物联合化疗或抗CTLA-4治疗初步显示了良好的结果。在EGFR或ALK阳性NSCLC患者中，预测性生物标志物（特别是PD-L1）可用于鉴定潜在的受益者。此外，初步数据表明免疫治疗可以获得长期益处，但疗效和毒副作用很可能呈相关性。在二线或后线治疗中，PD-L1并不是阿特珠单抗（atezolizumab）的可靠生物标志物，其他的预测生物标志物（如TMB）或许更好。此外，免疫治疗期间的肿瘤加速生长的患者，首次被认为是预后更差的NSCLC亚组。
对于突变癌基因驱动的非小细胞肺癌，与第一代药物相比，新一代EGFR TKI药物（osimertinib）和ALK药物（alectinib）显示出良好的疗效和PFS。 新的强效药物（lorlatinib，entrectinib和larotrectinib）在ROS-1或NTRK重排的NSCLC中的治疗表现令人鼓舞。 最后，RET重排和BRAF、MET外显子14及HER2突变成为了新的可靶向致癌的驱动因子，对不同的TKI单药或组合用药（如dabrafenib与trametinib联合用于BRAF突变的NSCLC患者）有良好的反应。
另一方面，2017年，SCLC，MPM和胸腺恶性肿瘤的治疗没有大的变化。初步数据表明免疫治疗、抗DDL3疗法（RovaT）和新的化学药物（lurbinectedin）可能对于SCLC有效。 此外，免疫治疗在MPM或胸腺恶性肿瘤中显示可喜的疗效，未来将有望为医生和患者提供新的治疗选择。
原始出处：
Roberto Ferrara， et al.，Progress in the Management of Advanced Thoracic Malignancies in 2017.J Thorac Oncol.January 10， 2018.
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