浅表超声：精索静脉曲张的超声诊断

一、病理和临床：

精索静脉曲张是指精索的蔓状静脉丛因各种原因引起回流不畅或静脉瓣不全导致静脉回流，使局部静脉异常扩张、伸长和迂曲，阴囊内形成血管性团块。

精索静脉曲张多见于青壮年，其主因是精索内静脉瓣缺如或关闭不全，使肾静脉血液通过精索内静脉反流而致蔓状静脉丛扩张、迂曲。曲张的静脉，血液淤滞，睾丸微循环障碍，使睾丸附睾的生精功能下降，严重者导致不育（21%-42%）。临床表现，轻度精索静脉曲张无任何症状和体征，重度精索静脉曲张有阴囊胀痛，长时间站立或行走时尤为明显。发病率约占男性人群的10%-15%。

精索静脉曲张可以导致男性不育，严重者导致阴囊坠胀不适而影响工作和生活，因此需要治疗。

正常精索静脉平均0.5~1.5mm，最大不超过1.8mm。

二、精索静脉曲张超声表现

（1）二维超声：蔓状静脉丛扩张，明显曲张者，静脉走向盘曲、杂乱，可见缓慢流动的血液或伴精索外静脉的扩张。

（2） 彩色多普勒超声：Valsalva试验时，扩张的蔓状静脉丛内出现反向血流，脉冲多普勒检测，反流时间超过1s 。Valsalva试验时，如伴有精索外静脉回流增多，提示蔓状静脉丛与外静脉之间交通支开放。

三、精索静脉曲张的超声诊断标准：同时满足下述两项者可诊断为精索静脉曲张。

1.平静呼吸时精索静脉最大的内径（DR）≥1.8mm，
2.Valsava试验（患者站立、屏气使腹压增加，此时检查阴囊内精索静脉即为Valsava试验）时DR≥2.0mm；

3. Valsava试验阳性，即Valsava试验时彩色及频谱多普勒测及返流信号且返流持续时间TR≥1s。

四、 精索静脉曲张彩色多普勒超声诊断、分型、临床分级及其临床意义

1. 精索静脉反流的彩色多普勒诊断标准患者站立位， Valsalva试验时，蔓状静脉丛连续出现反流、时间超过1s。

2. 精索静脉曲张的彩色多普勒分级

I级，仅在Valsalva试验时，蔓状静脉丛出现反流且持续时间≥1s;

II级，深呼吸时蔓状静脉丛出现反流， Valsalva试验反流加重；

III级，平静呼吸时蔓状静脉丛即可出现反流，深呼吸及Valsalva试验反流加重。

3. 精索静脉曲张的分型
回流型：占大多数，反流的血液沿精索内静脉回流。
分流型：部分反流的血液通过精索外静脉回流至骼外静脉。
瘀滞型：蔓状静脉丛扩张明显，但反流不显著。

4. 临床分级：

I 度：立位时Valsalva试验可见精索静脉轻度曲张，平卧位消失。

II 度：立位时，精索与附睾旁静脉曲张，可触及曲张血管，平卧位缓慢消失。

III度：立位时，精索周围、附睾和阴囊均有明显曲张静脉，并与大腿内侧静脉交通，平卧位曲张静脉不能完全消失。

5. 超声分级标准

按照临床及超声诊断，将精索静脉曲张分为4级，分别是亚临床型精索静脉曲张、临床型精索静脉曲张Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级。

（1）.亚临床型精索静脉曲张：临床触诊阴性而超声检查精索静脉内有返流，DR：1.8-2.1mm，TR：0.8-2s；

（2）.临床型精索静脉曲张Ⅰ级：临床触诊阳性且超声检查DR：2.2-2.7mm，TR：2-4s；

（3）.临床型精索静脉曲张Ⅱ级：临床触诊阳性且超声检查DR：2.8-3.1mm，TR：4-6s；

（4）.临床型精索静脉曲张Ⅲ级：临床触诊阳性且超声检查DR≥3.1mm，TR≥6s。

6．精索静脉曲张超声分型对手术后精液质量改善的影响精索静脉曲张工级手术后精液质量没有明显的改善，故超声诊断为精索静脉曲张I级患者不必要行手术治疗。

7.亚临床型精索静脉曲张概念指精索静脉中存在彩色多普勒能够检出血液反流而临床不能触及发现的精索静脉曲张。

五、 睾丸内静脉曲张的彩色多普勒超声诊断标准

在Valsalva动作时，睾丸内静脉扩张（内径 ≥ 1.Omm ) ，并充盈反向血流。

六、鉴别诊断
在判断精索静脉是否曲张时，要注意识别蔓状静脉丛、精索外静脉及阴囊后壁静脉，后两者血液分别回流至骼外静脉和阴部内静脉，即使曲张也不易出现反流。诊断时应考虑存在继发性可能，必要时可行肾脏超声检查。

七、超声诊断精索静脉曲张的临床价值 目前，彩色多普勒超声已替代X线静脉造影成为检查精索静脉曲张的主要方法，其临床应用价值在于对精索静脉曲张进行诊断和分级，并指导治疗。

八、精索静脉曲张的治疗

1.保守治疗：无症状或者症状轻微的而没有生育要求的患者，可以试行非手术治疗，包括阴囊托带、局部冷敷、口服中西药物等；

2.手术治疗：是目前最有效的方法，有开放手术、腹腔镜手术、显微镜手术。适用于伴有男性不育的精索静脉曲张患者、症状严重或非手术治疗症状缓解不显著者。

因为精索静脉曲张的发病率在青春后期已经接近成年人，年龄越大，病程越长，睾丸功能损害就越重，恢复生育的可能性就越小，因此，应当尽早在青少年期就手术治疗。儿童期Ⅲ级精索静脉曲张主张手术治疗，以免影响生育功能。