IMA丨心肌缺血早期诊断攻略

目前心血管疾病在人群中的发病率和病死率逐年上升，早期发现疾病，及时干预病程发展显得很重要。急性冠脉综合征(ACS)是由于冠状动脉内粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹, 继而出血和血栓形成, 引起冠状动脉完全性阻塞所致。

ACS是一组病理变化由轻到重的缺血性疾病，主要包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死 。研究发现早在UAP 阶段患者体内已经存在由微小血栓引起的微小心肌损伤。心肌缺血是ACS最常见的机制。目前对急性胸痛是否是由心肌缺血引起的诊断还是一个难题,尤其是那些胸痛时心电图正常、无心肌梗死证据的病人。

心肌肌钙蛋白I或T(cTnI、cTnT)、肌红蛋白(Myo)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)等传统心肌标志物，往往要在心肌坏死发生后才升高，在ACS的早期诊断中价值不高，尤其对UAP的诊断灵敏度较低。

因此，医务工作者迫切需要一种在心肌缺血早期出现而又比较敏感的心肌缺血标志物。缺血修饰白蛋白(IMA)是美国食品药品管理局(FDA)认可的第一个检测心肌缺血的生化标志物，现被推荐用于早期心肌缺血检测。

缺血修饰白蛋白（IMA）

IMA 是由于结构变化及与过渡Co离子结合能力下降的白蛋白。IMA是由肝实质细胞合成，其半衰期在血浆中为15～19 d。Ertekin等的研究结果提示IMA在ACS的早期诊断、危险分层、预后评估等方面具有很高的应用价值。Bar-Or等发现缺血修饰白蛋白(IMA) 在急性心肌缺血后5～10 min迅速升高。

缺血修饰白蛋白（IMA）临床应用

1．IMA是检测早期心肌缺血的敏感指标，能更早发现急性心肌缺血，更早预测心脏事件的相对危险。

2．IMA对ACS患者心肌缺血检出的灵敏度是ECG的2倍、cTn的4倍。

3．IMA不仅可以用于ACS患者的早期诊断，还可以用于冠脉事件即PCI术后判断指标。无侧支循环患者的IMA值明显高于有侧支循环者，IMA值升高与病变严重程度相关。

4．IMA可作为早期辨别急性脑卒中生化标志物。

浙江大学附属邵逸夫医院谢鑫友教授强调，在诊断心肌疾病时，需将心肌缺血与心肌坏死联合分析，缺血修饰白蛋白作为心肌缺血较为敏感的标志物，能够很好地补充常规心肌梗死检验项目诊断的不足。

IMA与cTn的关系

1．心肌坏死后3~4hcTn释放入血，而IMA在心肌缺血数分钟后即可释放入血。因此，单纯靠cTn等心脏标志物作出ACS诊断将迟于ACS的实际病程，早期可能漏诊。

2．cTn检测是回顾性的，即坏死已经发生。其检测的益处在于可避免心肌进一步损伤的发生。

3．如果疾病发生的同时采血，则cTn并未升高，对诊断意义不大。

4．cTn升高并不全都是急性事件所致。对于ACS患者来说，治疗的关键是早期发现，确诊心肌缺血的高危患者，并采取积极的干预治疗措施——不能仅仅依靠cTn，因为坏死和缺血连在一起是诊断ACS的重要条件。

小结

IMA作为一种新的心肌缺血标志物, 具有高灵敏度、高阴性预测值的特点, 有助于对急性胸痛病人早期评估及危险程度分级, 在心肌梗死之前干预治疗, 改善了患者预后和减少死亡率, 同时有助于非缺血性胸痛病人早期出院, 减少留院观察时间, 节约医疗资源。但其阳性预测值较低, 需结合心肌缺血标志物、心电图及临床资料综合评价。