李为民：桡动脉穿刺法的体会
2014-06-16 李为民教授 新青年麻醉论坛
桡动脉穿刺是桡动脉径路介入治疗的难点之一，经常使许多初学者感到头痛，因此桡动脉也被戏称为“闹动脉”。事实上只要掌握要领，桡动脉穿刺可以达到很高的成功率。根据我们的经验，一个熟练的术者1针穿刺成功率大于70%，3针内成功率大于90%，只有不到5%的患者最终穿刺失败。现将穿刺的要领作一简要介绍。 1. 选择合适的穿刺血管段。虽然有时腕横纹附近桡动脉搏动也很明显，但通常选择距腕横纹2cm近端桡
桡动脉穿刺是桡动脉径路介入治疗的难点之一，经常使许多初学者感到头痛，因此桡动脉也被戏称为“闹动脉”。事实上只要掌握要领，桡动脉穿刺可以达到很高的成功率。根据我们的经验，一个熟练的术者1针穿刺成功率大于70%，3针内成功率大于90%，只有不到5%的患者最终穿刺失败。现将穿刺的要领作一简要介绍。
1. 选择合适的穿刺血管段。虽然有时腕横纹附近桡动脉搏动也很明显，但通常选择距腕横纹2cm近端桡动脉搏动最强处为穿刺目标点，这是由于越是动脉的远端血管越细，而且有可能不是动脉的主支，即便穿刺成功，导丝也常常不能顺利送入，而且在腕横纹附近穿刺也不便于气囊压迫止血。动脉的搏动牵动着皮下组织和皮肤，因此常常比较弥散，术者必须以左手食指和中指反复触探，最后将穿刺目标落实为一个很小的点，这是至关重要的，是成功穿刺的基础。
2. 局麻时刺破皮肤后，即将针的角度减小避免伤及血管，边进针少许边注入适量麻药，以穿刺点为中心形成略高于皮肤的皮丘。切不可注入过多，以免使动脉搏动无法触及。
3. 选择合适的穿刺点（进针部位）。可分为两种，一种是直刺法，也就是穿刺点选择在穿刺血管段的正上方，顺着血管走行的方向进针；另一种是斜刺法，穿刺点选择在穿刺血管段外侧，进针方向与穿刺血管段成30°左右的夹角。无论是哪一种方法都要注意两个问题，第一注意与皮肤的夹角通常在30°～45°，手臂较胖者血管较深在，穿刺角度相应也较大，反之则较小。第二个问题是无论哪一种穿刺法都要遵循扇形穿刺的原则，也就是首次穿刺失败后，要用手指判断一下针尖与血管的关系，也就是说针是偏内还是偏外。然后将针撤至皮下，调整角度再次穿刺，直至穿刺成功。我们的体会是斜刺法更易成功，尤其对于硬化的血管更是如此。
4. 穿刺时20G套管针（venous needle）或21G空芯针（open needle）均可选用，但以前者更为常用。应用套管针刺中动脉后，会有血液返回，这时要继续沿原方向前进1～2cm，然后拔出针芯，缓缓后撤穿刺针套管直至有良好的动脉喷血，再送入导丝。有时虽然刺中动脉却没有血液返回，可能与刺入动作较快血液来不及返回或局部血管内压较低等因素有关，此时可见穿刺针随脉搏而搏动，可缓缓后撤穿刺针，一旦有血液返回则应立即进针再次穿透动脉。应用空芯针时与上述方法相似，通常也是将桡动脉穿透，然后缓慢后撤直至有良好的动脉喷血，这时直接通过穿刺针送入导丝。
5. 一定要在无阻力的情况下送入导丝，有阻力说明套管或穿刺针已滑出动脉，或穿入的根本就不是动脉而是静脉，应立即撤出，重新穿刺。另外，导丝要尽量多送入一段，这样做的目的是通过导丝是否能顺利前进，初步判断动脉是否迂曲。送导丝时并无必要常规透视，因为轻度的迂曲或进入动脉分支都会有明显的阻力，而这时则应透视观察。如果导丝送入不远即受阻，很可能是穿入的血管并非动脉主支，可向近心端移数cm重新穿刺。如果导丝送入较长后受阻，透视见导丝前方的血管高度迂曲，则应放弃桡动脉入路，改用肱动脉或股动脉。
6. 延导丝送入鞘管时，要握住鞘管的前中部顺着动脉走行，与皮肤呈较小角度旋转送入，通常不需使用手术刀破皮，但对于皮肤较厚的患者必须破皮，否则会使鞘管受损而损伤动脉。
最后需要注意的是桡动脉穿刺之前一定要进行Allen试验，只有阳性者方可选择桡动脉入路，否则一旦术后穿刺血管闭塞将引起手部缺血，导致严重后果。桡动脉穿刺是一种富有挑战性的动脉穿刺技术，但是只要掌握要领，勤于实践，就一定能够迅速提高穿刺的成功率，为桡动脉入路冠脉介入操作奠定良好的基础。
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很有用的文章，对临床技能帮助大。
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