产气荚膜梭菌致坏疽，粪肠球、阴沟、铜绿紧相随

前言

气性坏疽是由产气的厌氧梭状芽孢杆菌引起的感染性疾病，形成深至肌肉的软组织炎症及坏死。起病急骤、进展迅速、致残率及病死率较高。

产气荚膜梭菌是气性坏疽的主要致病菌，多由车祸、创伤等原因侵入伤口后快速繁殖，并产生各种毒素和侵袭酶，受累组织在8-10h内可发生广泛肿胀和变性坏死，如果毒素被机体吸收，患者很快会出现溶血性贫血、黄疽、血红蛋白尿、酸中毒等全身症状，在12-24h内病情可能会迅速恶化【1】，所以对该病尽早做出明确诊断，尽早清创引流、应用大剂量抗生素等，对患者预后具有重要意义。本案例分享1例产气荚膜梭菌引起气性坏疽的诊疗过程。

案例经过

患者老年男性，在家中耕地时不慎被犁耙刺破左下肢，致左下肢疼痛、畸形、出血10小时，于2021年9月23日8点52分来我院骨科急诊就诊。

临床检查：左小腿贯通伤，感染，异物留存，左小腿开放性骨折，血管、神经及软组织损伤，左足开放伤。患者一般状况可，无头痛头晕，无胸闷憋气，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，心肺肝脾未见异常。查体：T37.3 ℃，P64次/分，R16次/分，Bp144/79 mmHg。一般状况可，心肺肝脾未见异常。实验室检查：WBC12.48 ×109/L，中性粒细胞比例84.9%，HB127.00g/L，CRP9.67mg/L。急查伤口分泌物涂片：查到革兰氏阳性粗大杆菌【图1】。

目前诊断：1.左小腿贯通伤；2.左小腿开放性骨折；3.左足开放伤。完善术前准备，于全麻下行急诊手术。术中见农用刀具贯穿左小腿中下段，左小腿前方开放窗口15厘米，局部软组织碾挫污染严重，可见肿胀坏死肌肉，可见随刀具贯穿小腿的衣物；小腿后方10厘米开放贯通创口，刀具穿出后方，污染严重；足背8厘米开放伤口，肌腱外露，污染明显。手术简要经过：冲洗消毒患肢后，小心取出刀具及异物，更换手术衣手套，重新消毒铺巾；大量生理盐水反复冲洗创腔，清创坏死边缘，胫前肌群，至创面新鲜渗血；同样清理后方创面及足背切口。冲洗、止血，开放小腿前后创面，内置三根引流管引流，无菌敷料包扎【图2】。

结合术前伤口分泌物涂片结果及术中所见，不排除气性坏疽可能，术中联系临床微生物室做厌氧菌培养。微生物室人员将培养基及厌氧气袋送至手术室后进行床边接种，随后拿回微生物室进行培养。术后处理措施：单间隔离，一般传染病护理；血培养；头孢他啶抗感染。9月24日微生物室回报厌氧培养结果：产气荚膜梭菌阳性【图3】。

气性坏疽诊断明确，需密切关注患者病情变化，及时对症处理，抗菌药物调整为大剂量青霉素（800万U，bid）静脉输注。9月25日上午，取创面分泌物床边接种做厌氧菌培养，及一般细菌培养。9月26日微生物室回报厌氧培养：产气荚膜梭菌阳性；一般细菌培养：粪肠球菌阳性，药敏结果次日回报。9月25日晚再送创面分泌物做细菌培养。9月26日完善术前准备后，再次进行清创引流手术：术中见局部软组织肌肉颜色变灰白，较多渗出。冲洗消毒患肢，扩创清创坏死皮缘，失去活力的胫前肌群，保护胫前动脉，至创面新鲜出血。大量双氧水、生理盐水反复冲洗创腔至新鲜渗血；同样清理后方创面及足背切口。冲洗、止血，开放小腿前后创面，内置三根引流管引流，无菌敷料包扎。加用奥硝唑抗感染。9月27日创面分泌物粗大杆菌革兰氏涂片结果：查到革兰氏阳性粗大杆菌。创面分泌物一般细菌培养（9月25日晚送）结果回报为粪肠球菌和阴沟肠杆菌，粪肠球菌仅对达托霉素、利奈唑胺、万古霉素敏感；阴沟肠杆菌对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南、亚胺培南敏感。当日再送创面分泌物做一般细菌培养。9月28日加用万古霉素抗肠球菌感染，加用哌拉西林/他唑巴坦抗阴沟肠杆菌感染，并进行第三次清创引流手术：术中见左小腿前方开放换药创口见局部软组织颜色灰白，较多渗出，小腿后方开放贯通伤口，软组织粘稠渗出。大量双氧水、盐水、碘伏交替反复冲洗创腔、创面，清创引流。9月30日回报分泌物细菌培养结果（9月27日送）：粪肠球菌；阴沟肠杆菌；铜绿假单胞菌。铜绿假单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦敏感，延续之前抗菌药物。患者多套血培养结果均为阴性。10月2日（9月30日送）回报分泌物细菌培养结果：产气荚膜梭菌，少量；阴沟肠杆菌；粪肠球菌。10月9日进行第4次清创引流手术。分泌物一般细菌培养及厌氧菌培养均阴性。10月13日患者病情好转出院。

图1 创面分泌物粗大杆菌革兰氏染色涂片 ×1000倍

图2 术后开放创面、引流

图3 产气荚膜梭菌菌落形态

案例分析

临床案例分析

患者老年男性，农用刀具贯穿左小腿中下段，局部软组织碾挫污染严重，异物残留，可见肿胀坏死肌肉，需警惕气性坏疽，因此急查伤口深部分泌物涂片：查到革兰氏阳性粗大杆菌，结合临床特征，气性坏疽可能性极大。完善术前准备后，立即进行清创引流手术，并且术中联系临床微生物室做厌氧菌培养，术后头孢他啶抗感染治疗。次日厌氧菌培养结果回报为产气荚膜梭菌，气性坏疽诊断明确，调整抗菌药物为大剂量青霉素静脉输注；患者伤口创面较大，病情严重，同时需警惕伤口病原菌尤其是产气荚膜梭菌入血，引起脓毒血症，因此完善血培养。

气性坏疽的防治重点是早期彻底清创，敞开伤口，因此需要关注创面条件致病菌的感染，所以多次取不同伤口部位分泌物进行厌氧菌及一般细菌的培养。产气荚膜梭菌多次培养阳性，同时粪肠球菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌先后培养阳性。患者进行多次清创引流手术，并在大剂量青霉素基础上加用奥硝唑、万古霉素、哌拉西林/他唑巴坦等抗菌药物覆盖上述细菌，增强抗感染力度。最后创面分泌物厌氧菌培养、一般细菌培养，血培养结果均为阴性，患者病情好转出院。

检验案例分析

产气荚膜梭菌是革兰氏阳性粗大杆菌，两端钝圆，单个或成双排列，芽孢椭圆形，位于菌体中央或次极端，芽孢直径不大于菌体，是引起气性坏疽的主要病原体，临床微生物室工作人员应对其显微镜下形态、培养特性及鉴定熟悉掌握。本案例患者怀疑为气性坏疽，伤口分泌物急查粗大杆菌革兰氏涂片，30分钟内报告结果为：查到革兰氏阳性粗大杆菌，快速准确的报告为急诊患者的诊断及后续救治提供了极大的帮助。

该患者急诊手术术中要求做厌氧菌培养，临床微生物室工作人员立即将培养基及厌氧气袋送至手术室后进行了床边接种，随后拿回微生物室进行厌氧培养。次日上午血平板可见灰白色、圆形、边缘整齐、双层溶血环的菌落（内环完全溶血，外环不完全溶血）。菌落涂片革兰氏染色为革兰氏阳性粗大杆菌，两端钝圆。菌落经MALDI-TOF-MS快速鉴定为产气荚膜梭菌，立即报告给临床，为临床及时准确地诊断和抗感染治疗提供了依据，是患者感染得到控制和治疗成功的关键。

知识拓展

1.产气荚膜梭菌与气性坏疽

产气荚膜梭菌是一种革兰氏阳性厌氧芽孢杆菌，广泛分布于土壤、污水、食品、粪便等环境中，以及人和动物的胃肠道中，是一种条件致病菌【2】。可因车祸、外伤等引起伤口的感染，此菌侵入软组织，快速繁殖并产生各种毒素和侵袭酶，能分解肌肉和组织中的糖，产生大量气体，导致组织严重气肿，继而影响血液供应，造成组织大面积坏死，引起气性坏疽【3】。临床表现为感染局部严重肿胀和剧烈疼痛，伴有腐败恶臭气味，触摸有捻发音。如果细菌毒素和坏死组织的毒性产物侵入血液后，引起毒血症、休克，表现为高热、寒战等全身中毒症状，死亡率高40%-100%。人类感染的气性坏疽中，约80%由产气荚膜梭菌引起，还有20%由其他梭菌引起。如诺氏梭菌和败毒梭菌等。产气荚膜梭菌除引起气性坏疽外，还可导致食物中毒、坏死性肠炎及血流感染等【3】。

2.产气荚膜梭菌的培养及鉴定

该菌不是十分严格的专性厌氧菌，对分子氧的耐受较强，因而在微需氧的环境中也能生长。无条件进行床边厌氧培养时，可使用Cary-Blair运送培养基保存，快速送至微生物实验室进行培养。

怀疑产气荚膜梭菌感染时，一般采集创伤深部的分泌物、穿刺物、坏死组织块；怀疑菌血症时采集血培养；食物中毒时取可疑食物进行厌氧培养【3】。该菌特征性菌落为血平板上呈灰白色、圆形、边缘整齐、双层溶血环。文献报道使用梅里埃API20A，Vitek2Compact全自动微生物鉴定仪均可准确鉴定【4-5】。但是使用MALDI-TOF-MS不仅可以准确鉴定，还可以大大缩短时间，及时快速的向临床发出报告，这对疾病的快速诊断和后续治疗具有重要意义。

3.气性坏疽的防治

气性坏疽病情发展迅速，如不及时诊治，可丧失肢体或危及生命，死亡率较高。本病的防治包括早期彻底清创，敞开伤口，预防其发生。一旦发生，应早期诊断，及时治疗，避免残废或死亡。治疗措施主要为清创引流、抗生素，高压氧舱，必要的时候应截肢以增强病人生存机率【5】。对疑有梭菌性肌坏死的伤口，可用３％过氧化氢等冲洗、湿敷；对已缝合的伤口，应拆线敞开伤口。青霉素在预防梭菌性肌坏死有较好的作用，可根据创伤情况在清创前后应用，但不能代替清创术。

4.产气荚膜梭菌感染病例医院感染防控

针对产气荚膜梭菌感染患者需严格执行隔离与环境清洁消毒。文献报道气性坏疽患者感染的产气荚膜梭菌可远距离传播并污染了通风系统。尽管进行了终末消毒，在负压层流手术间和负压层流病房的回风口(栅栏+过滤网)出现了产气荚膜梭菌生长【6】。因此文献【6】报道产气荚膜梭菌感染病例医院感染防控要点如下：

1）隔离条件：气性坏疽患者必须单间隔离，如非独立通风系统的中央空调应关闭；手术必须选用负压手术间或独立的非层流感染手术间进行；终末消毒时要充分考虑通风系统污染的问题。

2）空气及物体表面消毒：手术室的空气消毒多选用过氧化氢消毒剂汽化消毒方法。产气荚膜梭菌感染患者高频接触的普通医疗器械和物体表面使用含有效氯1000 mg/L的消毒剂进行擦拭，有可见污染的物体表面和仪器使用含有效氯2000 mg/L消毒剂擦拭，不耐受含氯消毒剂的仪器选用其他方法。环境卫生学采样结果应菌落数合格，无产气荚膜梭菌生长。

3）手术器械和织物的清洗消毒：感染部位的手术一般推荐使用一次性手术器械与织物，可复用的手术器械遵循消毒-清洁-灭菌的顺序进行，可复用的织物遵循灭菌或消毒后清洗的原则。

案例总结

本案例患者被农用刀具所伤、局部软组织污染严重，导致气性坏疽的发生。由于患者就医较及时，临床医生根据患者的病史及临床表现，及早行伤口分泌物粗大杆菌革兰氏涂片检查，微生物室30分钟内发出涂片结果，对患者的早期诊断非常重要。临床微生物室配合临床医生进行术中厌氧培养，利用MALDI-TOF-MS快速鉴定，不足24小时即将产气荚膜梭菌的培养结果报告给临床，临床医生多次清创引流，针对产气荚膜梭菌及时调整抗菌药物，兼顾肠球菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌的混合感染。临床与微生物室的有效沟通，紧密配合是患者得到有效救治，避免截肢和死亡的不良后果的重要因素。

专家点评

气性坏疽一旦发生，病情发展迅速，如不及时诊治，有较高的致残率和致死率。根据患者病史、临床症状体征，创面分泌物涂片查革兰氏阳性粗大杆菌，厌氧菌培养等进行早期诊断，尽早彻底清创引流。针对产气荚膜梭菌应用大剂量青霉素，同时应考虑到创面可能的混合感染，创面分泌物的需氧培养与厌氧培养同等重要，同时要警惕伤口感染菌入血的可能，尤其是产气荚膜梭菌入血后死亡率极高，可达70-100%【1】，因此必要时完善血培养。

临床与微生物室应及时沟通检测需求，微生物室尽可能满足临床，尽早发送涂片、培养等结果，如本案例革兰氏阳性粗大杆菌阳性、产气荚膜梭菌培养阳性结果及时电话告知临床，这对于患者的早期诊断、及时治疗至关重要。另外，气性坏疽患者医院感染防控也不容忽视，临床微生物室与院感部门、手术室、隔离病房等负责人员也要及时沟通、反馈，确保气性坏疽患者所接触环境卫生学监测结果符合要求。

参考文献

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2.UzalFA， Freedman JC， Shrestha A， Theoret JR， Garcia J， Awad MM， Adams V，Moore RJ， Rood JI， McClane BA. Towards an understanding of the roleof Clostridium perfringens toxins in human and animal disease. FutureMicrobiol. 2014；9(3)：361-77. doi： 10.2217/fmb.13.168. PMID： 24762309；PMCID： PMC4155746.

3.倪语星，尚红，等.临床微生物学与检验[M].北京：人民卫生出版社，2007：277-279.

4.姚立琼，张亚维.产气荚膜梭茵致肱骨骨折伤口感染1例.国际检验医学杂志[J].2015，36(17)：2616-2617.

5.李晓哲，张玉芹，石翠明，李钊，史华芳，刘利华.产气荚膜梭菌感染致足气性坏疽1例报告并文献分析.实用检验医师杂志[J].2021，13(02)：120-122.

6.邬巧玲，赵玉月，刘丽平，尹琳，喻薇，王春雷，段军.三例产气荚膜梭菌感染病例医院感染防控并文献回顾.中国感染控制杂志[J].2020， 19(11)：1001-1005.