病例讨论: 反复发作的肺部团块样实变病灶1例

来源：中国医学论坛报

复旦大学附属中山医院呼吸科 童琳 金美玲 白春学

　　一例中年男性，因“反复咳嗽、咳痰18个月，发现右肺占位3个月”入院。患者伴有慢性疾病的消耗症状（乏力、消瘦及盗汗），无发热。实验室检查及胸部CT检查示，白细胞升高，以中性粒细胞升高为主，肺部局限性实变病灶（图1）。患者经抗生素治疗后病情可部分好转，易反复。既往糖尿病史，以及起病前有醉酒后误吸病史。经纤维支气管镜肺组织活检及六胺银（GMS）染色检查，最终被诊断为肺放线菌病。 本病例提示，该病的少见性和临床症状不典型性，是导致治疗延迟的主要原因，临床医生应掌握该病的诊疗要点。

　　病历摘要

　　患者男性，47岁，因“反复咳嗽、咳痰18个月，发现右肺占位3个月”入院。

　　现病史 患者自2006年7月起受凉后出现反复咳嗽，以干咳为主，偶有黄色黏痰，量少，无发热、胸痛、气急等不适，对症处理后可好转，但反复发作。

　　2007年9月患者再次出现咳嗽，咳出少量带血丝的黄痰。血常规示：白细胞12.2×109/L，中性粒细胞百分比78.7%。胸部CT示：右上肺团块样占位病灶（3.1 cm×3.2 cm）。结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）试验（-）。患者接受左氧氟沙星、阿米卡星治疗2周后症状缓解，血常规结果恢复正常，CT示病灶缩至2.0 cm×1.6 cm。之后换用青霉素、左氧氟沙星治疗，2周后随访肺部病灶继续缩小。患者继续上述治疗，2周后停药。停药后患者病情出现反复 ，咳嗽、咳痰症状加重，2007年12月CT示病灶较前明显增大（4 cm×4 cm），白细胞11.4×109/L，中性粒细胞百分比79.4%。肺组织穿刺活检提示慢性炎症，未见肿瘤细胞。患者再次接受氟喹诺酮类抗生素治疗，但疗效欠佳。在整个病程中，患者否认发热病史，体重减轻5 kg，伴有乏力、盗汗。 既往史 患者有高血压及糖尿病病史。否认吸烟史，偶尔饮酒，自诉发病前2个月有1次酗酒史，否认职业及环境暴露史，否认肺疾病家族史。否认结核患者接触史。

　　入院查体 体温36.6℃，生命体征正常。体检结果示右上肺呼吸音减弱，余均正常。吸空气状态下氧饱和度96%。

　　病例分析

　　该病例特点提示，患者临床特征与慢性肺炎相似，不符合恶性肿瘤、自身免疫性疾病等的临床特点。慢性肺炎可由细菌、病毒、真菌感染引起，对于部分免疫缺陷患者，慢性肺炎可由罕见的寄生虫感染引起。慢性肺炎常见病原体包括诺卡菌、放线菌及皮炎芽生菌。部分肉芽肿性肺炎可由分枝杆菌和真菌引起。总体来说，该病多发生于免疫受损患者。

　　图1 胸片示：右上肺团块样实变病灶；图2 CT示：右肺上叶后段团块样实变灶；图3 支气管镜示：栓子阻塞右肺上叶后段开口（图3A），消除黏液栓后局部黏膜肿胀（图3B）；图4 活检标本硫磺颗粒病理检查：苏木素伊红染色可见坏死中心（图4A）；GMS染色见菌丝样结构（图4B）；图5 抗生素治疗3周后胸片：团块样实变病灶几乎完全消失 

　　慢性肺炎患者CT常表现为，相同层面的纵隔窗病灶明显小于肺窗（图2）；炎性阴影内常见含气支气管影，边缘可见粗长的毛刺和浅分叶；纵隔窗肺孤立结节病灶呈扁平状，并且贴近胸膜，与胸膜宽基底弧形粘连增厚（即胸膜尾征），这是诊断肺炎的重要依据。

　　鉴别诊断

　　肺部特殊细菌感染 由于该患者具有糖尿病病史，以及起病前有醉酒后误吸病史，故口咽部定植的机会致病菌可能通过此途径进入肺内，并导致肺部感染。常见致病菌包括诺卡菌和放线菌，而对抗生素治疗有部分反应则更支持细菌感染诊断。 进一步病原学诊断须借助痰涂片、革兰染色、抗酸染色、特殊细菌培养（厌氧菌培养）和肺活检组织特殊染色镜检等辅助检查手段。

　　肺部真菌感染 单从CT影像学特征看，临床医生需要考虑肺部真菌感染，其常见致病菌包括曲霉菌、念珠菌、新型隐球菌、皮炎芽生菌、荚膜组织胞浆菌和粗球孢子菌。 曲霉菌病的病灶内常可见空洞及曲霉球，念珠菌和新型隐球菌等可引起肺部局限的团块样实变病灶，临床表现可较隐匿。

　　医生还应意识到，糖尿病是某些机会致病真菌导致感染的易患因素。但从该患者的动态临床表现及影像学改变来看，抗生素治疗后症状和影像学检查结果曾好转的病例特点不支持真菌感染诊断。进一步诊断可借助真菌1.3-β-D葡聚糖试验（G试验）、半乳甘露聚糖试验（GM试验）、隐球菌乳胶凝集试验、痰涂片找真菌、肺活检组织特殊染色病理学检查等。

　　肺寄生虫病 常见肺寄生虫病包括肺阿米巴病、肺包虫病和肺吸虫病。该疾病患者有流行地区居住史，进食污染食物及饮生水史，血嗜酸性粒细胞及IgE常升高。临床医生可通过痰找寄生虫卵、血清寄生虫特异性抗体检测和肺活检组织特殊染色等方法确诊。

　　　肺结核 该病影像检查常显示，病变多于肺尖处且密度不均，可见钙化灶夹杂，可形成空洞或肺内播散。患者可有结核中毒症状（如午后低热、盗汗、乏力和体重减轻）。临床医生可借助痰涂片找抗酸杆菌和痰结核菌快速培养等协助诊断。

　　诊疗经过

　　血生化示，C反应蛋白15.6 mg/L，余均正常。红细胞沉降率24 mm/h。胸部CT可见右上肺叶一团块样含气腔的实变灶。该病灶随肺段分布，有支气管充气征，无明显淋巴结肿大。痰病原学及细胞学检测均阴性。PPD试验（-），GM试验（-），肺吸虫抗体（-），隐球菌乳胶凝集试验（-）。

　　纤维支气管镜检查见一个黄色栓子阻塞右肺上叶尖后段开口（图3A），与气道黏膜粘附非常紧密，但经过活检钳钳取和生理盐水冲洗后被清除，清除黏液栓后见局部黏膜肿胀（图3B），尖后段管口狭窄。

　　经支气管肺组织活检（TBLB）病理检查示，镜下支气管壁及肺泡组织，肺泡间隔明显增宽，纤维组织增生，肺泡间见大量淋巴细胞、浆细胞浸润，符合慢性炎症改变。对于活检钳取得纤维状物质，病理报告提示坏死性炎症改变，未发现恶性细胞及微生物（图4A）。

　　考虑到对黄色栓子性质尚未明确，临床医生要求实验室人员对活检组织进行特殊染色，GMS染色显示典型硫磺颗粒，抗酸染色阴性（图4B）。肺放线菌病的诊断由此确立。随后微生物培养结果为以色列放线菌和金黄色葡萄球菌。

　　治疗过程

　　患者初始治疗方案为青霉素640万单位，每天3次静滴治疗，持续3周。随后改用口服阿莫西林/克拉维酸625 mg，每日2次，以覆盖以色列放线菌和金黄色葡萄球菌。患者在接受治疗的3周内，咳嗽症状明显好转，团块样病灶几乎消失（图5）。

　　然而，在改用口服抗生素治疗1周后，患者病情恶化，团块样病灶再次出现，支气管镜检查发现右肺上叶后段开口再次被纤维样物质阻塞。在清除栓塞物后，患者临床症状改善，胸片示实变灶逐渐缩小。之后，该患者每月接受1次支气管镜检查，持续4个月后支气管镜检未再发现栓子。该患者病情未反复，实变病灶在抗生素治疗7个月后消失。1年后，该患者症状完全消失，胸片检查未见异常。

　　讨论

　　肺放线菌病是一种相对少见的慢性化脓性感染性疾病。该病最常见致病菌是以色列放线菌。放线菌是一种兼性厌氧菌，虽是革兰阳性菌，但其特征性的与中性粒细胞聚集成簇的分支菌丝（硫磺颗粒）通常需要特殊染色才可辨识。“硫磺颗粒”是由放线菌、巨噬细胞、类上皮细胞、多核巨细胞、嗜酸粒细胞和浆细胞及外层纤维蛋白包裹呈黄色，核心部分由菌丝缠结而成，菌丝呈放射状排列，形成菊花状，菌丝末端有胶质样物质，组成鞘包围，膨大呈棒状，折光性强。

　　放线菌是口腔正常菌群，常寄生于健康人龋齿及扁桃体小窝内，当含有放线菌的口咽分泌物吸入下呼吸道时可引起原发性肺放线菌病，初始表现为急性炎症，继之呈典型慢性病程，逐渐出现肺局部坏死、纤维化及空洞。

　　由于其亚急性临床病程和团块样实变的特点，肺放线菌病常易与恶性肿瘤相混淆。与肺放线菌病具有相似表现的其他疾病包括诺卡菌病，该病由抗酸染色阳性的诺卡氏菌属引起。细菌培养常发现金黄色葡萄球菌等共同致病菌，这些共同致病菌可能增加放线菌致病力。

　　肺放线菌病症状不典型。约三分之一患者可有咯血，这也是患者就诊的主要原因。另一方面，肺放线菌病症状的非特异性常使患者轻视所出现的症状，直至疾病进展至晚期。该病的少见性同样使肺放线菌病成为诊断难题，据统计平均确诊时间为6个月。很多病例的诊断是在手术切除后确立的。

　　肺放线菌病治疗原则是大剂量静脉青霉素继以长期口服抗生素。静脉青霉素疗程一般2～6周，继以6～12个月口服青霉素类药物治疗。抗生素治疗时间不应短于3个月，过短的治疗时间可能导致复发和相关并发症。四环素类和红霉素药物亦为有效替代品。虽然共同致病菌的重要性尚未得到证实，但覆盖共同致病菌的抗生素治疗方案可能是明智之举。通常在治疗数周内，胸片显示肺实变灶缩小。

　　放线菌病常见的3种感染部位分别是颈面部、腹盆腔和肺部。与其他部位的放线菌病相比，肺放线菌病的药物治疗时间较长，即使是轻型肺放线菌病的治疗时间也须持续数月。感染部位血供缺乏可能是导致治疗时间较长的原因之一。不同部位的放线菌病病理改变相似。

　　该病例提示，由于细菌产生的纤维样物质所形成的栓子可阻塞支气管开口（疾病反复发作的重要原因），因此患者定期接受支气管镜检查及气道栓子清除可作为药物治疗的辅助治疗手段。