Transplantation Reports：检测严重心脏同种异体血管病的筛查方法

心脏同种异体血管病（CAV）仍然是心脏移植（HTx）后长期生存的主要障碍。三分之一的HTx患者在5年前发展CAV，1年后每8名HTx死亡中就有1人是由于CAV。虽然认识到CAV是一个不利的预后因素加强了早期检测的重要性，但监测仍然具有挑战性。尽管HTx取得了进展，但CAV的5年存活率仅从71微降至76%。

2023年4月1日发表在Transplantation Reports的文章，提出了我们机构在5年内发生的一系列严重CAV的回顾性病例。分析了临床表现的数据库分析，包括排斥概况、血管造影结果、管理以及非侵入性筛查的完整性和有效性。严重的CAV是根据ISHLT定义定义的。我们机构的筛查通常在HTx后1年开始，涉及1年级、3、5年后每年的CT冠状动脉造影（CTCA），以及2、4年级和没有CTCA的应力性超声心动图（SE）。

在过去的5年里，我们确定了6例严重的CAV病例。本文总结了患者人口统计学、临床表现，包括排斥概况、非侵入性和血管造影结果以及治疗。图1演示了CTCA与侵入性血管造影和组织病理学发现的代表性相关性。在所有情况下，CAV筛查要么不完整，要么未能检测到严重CAV的进展。所有患者（包括病例5）都使用双心房吻合术接受了HTx。

图1：计算机断层扫描与侵入性血管造影和组织病理学发现的代表性相关性

这使得对跨mitral多普勒和TDI信号的解释对于评估限制性生理学不可靠，这可能是发展小血管疾病CAV的前奏。病例2和3分别在诊断严重CAV前4个月和1个月显示非严重疾病。病例1和4在CAV诊断前6个月零1年呈SE阴性。病例5没有被筛查，而病例6在诊断前的4年内没有筛查。4名患者出现心脏骤停或心脏骤停，1人死亡。重要的是，5名患者的CAV筛查不完整，至少1名患者的CAV检测失败。

CAV的早期诊断和管理在临床上具有挑战性。由于传入性和传入性异体移植去神经，移植患者很少表现出胸痛的典型症状，并且通常没有症状。已经研究了许多CAV监测的非侵入性模式，包括SE、心肌灌注成像和CTCA。关于CTCA，对CAV前瞻性试验的一项荟萃分析报告称，狭窄的敏感性为94%，特异性为92%，99%的阴性预测值（NPV），67%的阳性预测值，但与血管内超声直接相比，敏感性和NPV较低。

HTx中CTCA的局限性包括远端冠状动脉的可视化不良和高静息心率。冠状动脉造影加上对心脏同种异体移植功能的评估保持了最高水平的证据。HTx后第一年内包括分流储备和微循环阻力指数在内的生理学研究的血管造影已被证明是死亡/再移植的独立预测因素。

CAV治疗的支柱仍然是预防，早期开始他汀类药物和阿司匹林治疗，在HTx后3个月切换到拉帕霉素（mTOR）抑制剂的机械靶点，并优化免疫抑制以尽量减少排斥发作。然而，一旦CAV建立，治疗需要经皮冠状动脉干预、冠状动脉旁路移植或重做HTx，如果解剖血管重建不可行。

综上所述，CAV是HTx之后的主要死因。虽然CTCA和SE可以提供有关动脉腔和壁的有用信息，但带有生理学研究的血管造影仍然是黄金标准，应该受到风险状况增加的HTx患者的青睐。在被广泛采纳为CAV筛查计划的一部分之前，需要对非侵入性成像进行持续调查。

原始出处

Bart, N. K., Hungerford, S. L., McGrath-Cadell, L., & Macdonald, P. S. (2023). Case series: A cautionary tale of screening methods to detect severe cardiac allograft vasculopathy. Transplantation Reports.