视力下降，真凶竟是肺癌？靶免两种一线方案均成功消退眼部病灶

脉络膜转移是成人最常见的眼内恶性肿瘤，通常表现为后极的单个或多个黄白色无色素病变。CM 的临床表现从视力模糊 (70–81%)、闪光和飞蚊症 (5–12%) 和疼痛 (5–14%) 到无症状 (9–11%) 不等。乳腺癌是脉络膜转移的最常见原因。肺癌是男性脉络膜转移的最常见原因，也是女性第二大常见原因。

01

视力下降，真凶竟是肺癌？

脉络膜转移作为肺部 PC 的初始表现是罕见的。通常，它代表了具有血行播散的播散性疾病的晚期过程。及时诊断对于患者立即开始治疗至关重要。PC被归类为低分化非小细胞肺癌。它有早期转移的倾向，对化疗的反应差，往往导致预后不良。脉络膜转移患者的视力下降，归因于渗出性视网膜脱离 (ERD)；然而，在 15-20% 的患者中，这种情况一直没有症状，直到在例行检查中被意外发现。

一名 63 岁的女性因左眼视力丧失就诊，眼科评估显示 ERD 继发于脉络膜肿瘤。PET/CT 显示多发转移，支气管镜活检显示肺部 PC。

该患者在一个月内左眼视力逐渐下降。眼科检查显示右眼视力为 6/12，左眼视力为 6/60。眼底检查显示视网膜脱离主要位于下部区域，左眼上象限有无黑色素性脉络膜肿块伴视网膜脱离。超声显示该无色脉络膜肿块为视网膜下区高回声病灶，厚度约6.61 mm，增加了眼内肿瘤或转移的可能。

右眼未见异常。感染、自身免疫性疾病和肿瘤标志物的血清学检测均为阴性。然而，胸片显示左肺上叶存在不均匀的混浊。

肺部增强 CT 显示左肺上叶有一个 2.8 厘米的肿瘤，并有区域淋巴结转移。腹部超声检查显示肝实质中有脂肪浸润，掩盖了局灶性病变。脊柱 X 光片显示腰椎强直并伴有边缘骨刺形成。经支气管活检发现巨细胞和梭形细胞，免疫组化研究显示肿瘤细胞波形蛋白和细胞角蛋白呈阳性。最终诊断为肺 4 期 PC，伴有淋巴结和多发远处转移，患者被转移到肿瘤科进行进一步的医疗管理。

转诊至肿瘤科后，患者被告知患癌情况，建议行左眼局部放疗联合全身化疗/免疫治疗。由于患者选择居家临终关怀，这些治疗策略没有得到实施，患者在确诊后4个月死亡。

02

奥希替尼一线治疗 EGFR 突变

非小细胞肺癌脉络膜转移

据报道，在 NSCLC 病例中，脉络膜转移的发生率为 0.2% 至 7%。最近的病例系列显示，在具有 EGFR 突变的 NSCLC 病例中，患病率为 8.4%。

传统上，由于对传统化学疗法的反应有限，外照射放射疗法一直是脉络膜转移瘤的治疗选择。然而，这些患者中的许多人在短时间内死于全身转移，而且长期疗效尚不清楚。第一代和第二代 EGFR-TKI已显示出治疗脉络膜转移的疗效，但可能会发生 EGFR T790 M耐药突变，从而限制这些治疗的全身疗效。奥希替尼是第三代不可逆 EGFR-TKI，可选择性抑制 EGFR-TKI 致敏和EGFRT790 M 耐药突变。在此，我们描述了脉络膜转移对奥希替尼作为 EGFR 突变肺腺癌患者一线治疗的完全反应。

一名有高血压病史的 68 岁男性被转诊评估在常规眼科检查中发现的左眼新脉络膜病变。两年前拍摄的眼底照片中不存在病变。检查时，右眼视力为 20/20 + 2，左眼视力为 20/15。在左眼，有一个 7.5x6.0x < 1 毫米的无色素性脉络膜病变，位于颞下拱廊正下方，覆盖在病变下方的视网膜下液，以及病变表面的轻度视网膜色素上皮变化。

PET扫描显示右肺下叶中央高代谢肿块样病变，以及胸腔内淋巴结、双肺、右胸膜、肝脏的多发高代谢病变，以及多发溶骨性病变骨病变，都与转移性癌症有关。MRI 显示许多颅内增强病灶。 进行了右侧胸腔穿刺术进行诊断和分子研究，结果显示甲状腺转录因子 1 (TTF-1) 阳性腺癌与原发性肺源性一致。该肿瘤同时携带 EGFR 外显子 19 突变 (E746_A750del) 和 TP53 突变 (R248W)。

考虑到广泛的疾病负担和全脑放疗相关的发病率，决定继续进行全身靶向治疗的初步试验，开始使用奥希替尼进行治疗。治疗一个月后，脉络膜病变表面的视网膜下液完全消退，脉络膜浸润厚度减少，表明治疗反应。治疗三个月后，病变进一步退化，OCT 厚度减少，覆盖的视网膜下积液仍然消退。治疗两个月后的随访 PET 扫描显示出强烈的治疗反应，右肺病灶的大小和活动性显着降低，肝脏和淋巴结的转移性疾病负担减轻，并且没有任何新病灶的证据。治疗三个月后的脑部 MRI 随访显示，许多颅内病灶的大小明显减小，没有任何间隔生长或新病灶的出现。脉络膜病变在他最近的随访中仍然退化，即就诊后 17 个月。

治疗后四个月的病变图像

小结：

有几份报告描述了奥希替尼对 EGFR 突变 NSCLC 脉络膜转移的影响。第一个发表的病例描述了一名患者，该患者最初被发现患有转移性 NSCLC，外显子 19 缺失，并接受了两种第一代 EGFR-TKI（吉非替尼和厄洛替尼）治疗，该患者出现了新的视觉症状，并被发现有一个病变涉及右眼脉络膜转移。随后对原发病灶进行的活检显示，肿瘤已发生 EGFR T790 M 耐药突变，因此该患者随后开始接受奥希替尼治疗。治疗 14 天后，病变明显消退，4 个月时消退更明显，视力提高，并且没有其他转移性疾病的发生。

还有几例类似的病例报告。描述了一名 NSCLC 脉络膜转移患者，吉非替尼治疗后疾病进展，但其脉络膜转移对奥希替尼反应显著。另外两名具有 EGFR T790 M 耐药突变的患者最初对厄洛替尼治疗没有反应，但对奥希替尼的脉络膜转移有客观反应。其他三名患者均最初接受过第一代或第二代EGFR-TKIs治疗，视觉症状改善，病灶客观消退，均因发现EGFR T790耐药突变而接受奥希替尼一线后治疗。

03

帕博利珠单抗联合化疗完全消退

脉络膜转移眼部病灶

一位65岁的男性患者，有 40 年吸烟史，因视力模糊、左眼微痛 2 个月就诊。超声检查显示眼底已出现无黑色素的半球状突起病灶。吲哚青绿血管造影（IGGA）显示病灶内有大量毛细血管。CT显示右肺门和右下肺多发阴影，伴有肺大泡和肺气肿。通过磁共振成像（MRI）扫描左眼后壁大致呈圆形的病变。

该患者被医生诊断为NSCLC伴CM。自 2020 年 7 月起，他接受了一线免疫疗法基于帕博利珠单抗（200 毫克/周期）、培美曲塞（100 毫克/周期）和卡培他滨（100 毫克/周期）的化疗。

经过两个周期的治疗，眼部和肺部症状得到缓解。同时，眼部超声检查显示病变消退。病灶表面渗液明显减少。最佳矫正视力（BCVA）从0.1提高到0.6，肺部阴影直径从3mm减小到2mm。此外，在治疗过程中，患者除出现轻度乏力外，并未出现脱发、恶心呕吐等化疗常见的副作用。

小结：

本例接受免疫治疗加化疗，疗效显着，表现为眼部病灶完全消失，肺部病灶明显缩小。此外，pembrolizumab 增强了患者的自身免疫力，以抵抗化疗引起的副作用，例如脱发、恶心和呕吐。据我们所知，这是第一个证明全身性派姆单抗联合培美曲塞和卡培他滨治疗 CM 具有良好疗效和安全性的病例。我们认为免疫疗法联合化学疗法是治疗非小细胞肺癌 CM 的一种有前途的方法。

参考文献：

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【2】Field MG, Boldt HC, Abu Hejleh T, Binkley EM. Successful response to first-line treatment with osimertinib for choroidal metastasis from EGFR-mutated non-small-cell lung cancer. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022 Mar 1;26:101459. doi: 10.1016/j.ajoc.2022.101459. PMID: 35265776; PMCID: PMC8899229.

【3】Li X, Liang Y, Wang J, Hu Z, Yuan ZL, Xie P. Pembrolizumab for choroidal metastases from non-small cell lung cancer: a case report and literature review. Hum Vaccin Immunother. 2021 Aug 3;17(8):2626-2629. doi: 10.1080/21645515.2021.1885282. Epub 2021 Mar 26. PMID: 33769211; PMCID: PMC8475568.

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