急性广泛前壁心肌梗死合并室性早搏的术后管理

心血管疾病导致的猝死是目前临床一大难题，如何从源头上有效预防？如何提高院内救治率？本期，南方医科大学珠江医院张培东医师分享了一例急性广泛前壁心肌梗死合并室性早搏患者的诊治过程，中南大学湘雅医院余国龙教授、广州医科大学附属第一医院鲁明军教授和广州中医药大学第一附属意义邓婷医师就如何实现心血管病患者钾镁双达标等相关问题进行了探讨。

病例简介

60岁男性患者，睡眠中突发胸骨后闷痛、有烧灼感3小时伴冷汗、心悸，自行于急诊就医。既往症有高血压2级，高血脂。入院查体血压190/110mmHg，全身乏力，心率77次/分，心律不齐，心音稍低，双肺底部可闻及细湿啰音，双下肢无水肿。心电图提示明显的早搏和ST段抬高（图1）。血钾偏低（3.82mmol/L）,肝功能正常，肾功能稍差,心肌损伤标记物和心衰标记物均明显升高，血脂谱提示高脂血症。诊断为1）急性广泛前壁心肌梗死STEMI，2）高血压2级（很高危组），3）高脂血症。心脏彩超提示患者为射血分数降低型（LVEF 35.5%）心力衰竭，左心房、左心室扩大稍增大，室间隔、心尖段心肌运动减弱，E/A倒置。冠脉造影（CAG）提示前降支闭塞。

图1

急诊予以经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。术后患者无胸痛、胸闷，烧灼感明显减轻，但仍有心衰症状。予以常规“双抗”+他汀+ARNI，联合门冬氨酸钾镁（ 2片tid）等药物治疗。出院一周后随访心脏彩超，患者左心室缩小，LVEF恢复到50%。出院医嘱：潘南金（2片，tid）长期服用。一年后随访，血钾恢复正常（4.21mmol/L），肝肾功能正常，心肌损伤标记物和心衰标记物均恢复正常水平。心率57次/分，心悸症状明显改善。门诊治疗方案：“双抗”减量+他汀+ARNI+门冬氨酸镁钾片（2片，tid），长期服用（图2）。

图2

张培东医师表示，该患者有LVEF降低型心衰，伴室性早搏且血钾水平不高。由于长期使用袢利尿剂，增加肾脏排钾、排镁，细胞内镁钾减少，从而增加了致死性心律失常的发生风险（30~40%）。张医师提到，该病例中使用的门冬氨酸钾镁（潘南金）是一种可同时补充钾镁离子的电解质补充剂，补钾量适中，单药（或者与氯化钾联用），均可有效预防心脏手术患者的低钾血症，更快纠正细胞内的低钾；在择期心脏手术患者围术期补钾，潘南金可更好地预防术后心律失常发生（显著低于氯化钾单药）。

此外，多国权威指南推荐使用利尿剂的患者（如本例）应监测血钾，维持在4.0-5.0mmol/L之间；利尿剂常引起镁的丢失，可能导致难治性低钾血症，故建议在利尿剂治疗期间考虑补镁（≥2.0mmol/L）。美国宾州大学一项纳入34.5万人的研究分析提示，对于使用袢利尿剂的患者，经验性补钾（指患者开始使用利尿剂的当日/次日开始补钾）可显著降低其死亡风险。我国《心力衰竭离子管理专家共识（2020版）》中也提到：对于使用袢利尿剂患者，“经验性补钾可降低的全因死亡风险，且小剂量经验性补钾（<390mg/d）可能是优选方案”。张医师建议，心血管病患者出院后或随访时，应注意适当补钾、补镁，且选择更安全的方案。门冬氨酸钾镁片（潘南金）补钾量适中，胃肠道刺激反应较小，适合长期使用，老年患者无需调整剂量。

精彩讨论

在讨论环节，对于心律失常患者如何管理钾镁水平的问题，鲁明军教授表示，心内科医师对于患者的血钾、镁水平要求比较严格，“注重预防性补充”，以降低心律失常和心肌缺血的发生风险。他还强调，临床上对于补镁重视度不足，维持患者细胞内钾镁离子的“正常高值”，有助于预防心梗后室速、室颤等的发生，降低致死风险。另外关于钾镁的吸收问题也应引起重视，同时补镁有助于细胞内钾离子的有效吸收。

邓婷医师补充表示，长期服用袢利尿剂的心衰患者或心梗伴心律失常的患者，易出现电解质紊乱，关注其血钾、血镁水平尤为重要。单纯补血钾效果不理想，应“钾镁同治”。门冬氨酸钾镁（潘南金）可同时补充钾镁，2片tid即可快速帮助患者恢复血钾、血镁水平并维持在理想范围内，而且潘南金为口服制剂，若患者有相应适应证，可长期服用。

最后，余国龙教授总结道：急性心梗、慢性心衰患者常出现低钾、低镁，易伴发心律失常，院外猝死发生风险也极高，故临床中应高度重视这些患者的电解质水平。潘南金可“钾镁同补”，是临床抗心律失常的重要武器，可显著改善患者的症状、降低恶性或复杂性心律失常的发生风险以及死亡风险，且其安全性好，适合长期使用。