降低颅内压：“谁更优？”

颅高压是临床常见现象，是指在不受外界刺激情况下，颅内压＞20 mmHg，持续5 min以上。颅脑创伤、脑血管意外、颅内感染等均可导致颅高压，且颅压升高程度与病死率呈正相关。Monro-Kellie假说是颅高压产生的生理学基础，即颅脑由脑组织、脑血液及脑脊液组成，当三者中任一部分体积增加而其他两者体积不变时，颅压就会升高。常用的监测颅压方法主要包括脑室监测、硬膜下监测、脑实质监测及脑脊液监测等。由于脑灌注压为平均动脉压与颅压的差值，因此颅高压可导致脑灌注压下降、颅内血流减少、脑组织缺血缺氧，还可引发脑水肿、脑组织移位、脑疝、库欣反应、胃肠道功能紊乱、消化道出血及神经原性肺水肿等。因此，探索降低颅压的有效方法对改善患者预后至关重要。

主要策略 首选渗透疗法

常用降颅压方法包括渗透疗法、亚低温、脑脊液引流、外科减压、镇静、激素及过度通气等。其中渗透疗法是最常见的治疗手段，主要根据膜两侧渗透压梯度，即水从低渗一侧向高渗一侧移动。这一作用主要适用于具有完整血脑屏障的脑组织。研究显示，高渗液体使正常脑组织质量和容积下降，而损伤脑组织却未发现这一变化。

渗透疗法用于治疗颅高压由来已久。早在1919年，Weed和McKibben发现，静脉注射高渗液体可以明显缩小猫的脑组织容积。20世纪50年代，科学家首次发现人类高渗液体尿素可以降低颅内压。1961年和1990年，学者先后发现甘露醇和高渗盐可用于降低颅压。

高渗性液体主要包括甘露醇、高渗盐水、甘油、山梨醇、羟乙基淀粉及白蛋白等。临床实践最常见甘露醇和高渗盐水用于降低颅压，但两者临床应用稍有差异。

临床趋势 高渗盐水渐获青睐

近年，甘露醇与高渗盐水的临床应用情况发生明显变化。1996年，Matta等对英国及爱尔兰的44位神经外科医生进行调查，询问对于颅高压患者主要选择哪种高渗液体。结果显示，100%医生选择甘露醇。因此，在2007年以前，国际上大部分相关指南都是推荐对于颅高压患者使用甘露醇。然而，随着对高渗盐水的逐步认识，其使用率正悄然上升。2011年，Angela等对295名脑外科、神经内科、重症医学科、急诊科等科室的医务人员进行调查研究，统计表明：对于颅高压患者，使用甘露醇比例为45.1%，高渗盐水使用率上升为54.9%。由此可见，高渗盐水正逐渐获临床医生青睐。

当前比较甘露醇与高渗盐水降颅压效果的文献层出不穷，但结论不一。2005年，Lilit等以神经外科的颅高压患者为观察对象，比较甘露醇与高渗盐水对颅压的影响。研究显示，高渗盐水不仅在降颅压方面优于甘露醇，且可以提高患者平均动脉压，从而改善脑组织血流灌注。但该研究中两种液体对应的渗透压不相同，因此有学者质疑该结论。2008年，Gilles等对比了相同渗透压的甘露醇与高渗盐水对颅高压患者的影响，结果表明两者差异无统计学意义。但该项研究入组病例仅20例，仍有待大样本研究证实。

鉴于各临床研究存在偏倚，有必要对既往研究进行荟萃分析。2011年，Hooman等将甘露醇与高渗盐水对颅高压患者的影响进行了Meta分析。共筛选5项临床随机对照试验，112个病例入组。结果显示，高渗盐水在有效控制颅高压方面优于甘露醇，平均颅内压进一步降低约2 mmHg。曾红科教授的系统评价也验证了这一结果。但对这两个荟萃分析的入组研究分析发现，其中两个研究的高渗盐水组联合羟乙基淀粉或低分子右旋糖酐，而后两种人工胶体本身就可以降颅压，因此这两个研究的结果是否影响了整体荟萃分析的可比性，仍需要进一步验证。

综上所述，作为临床常见现象，颅高压的主要病理生理改变为脑血流减少、组织缺氧。甘露醇及高渗盐水等高渗药物可有效降低颅压，现有数据认为高渗盐水或优于甘露醇，但需更多临床试验进一步确认。