干货:烧伤创面如何进行有效清创

2023-02-27 院前急救联盟 院前急救联盟 发表于上海

烧伤是指由火焰、热液、高温气体、激光、炽热金属液体或固体等所引起的人体组织损害。会引起不同程度的疼痛、水疱、肿胀或皮肤缺损。避免火灾可有效预防烧伤。

01 概  念

烧伤是指由火焰、热液、高温气体、激光、炽热金属液体或固体等所引起的人体组织损害。会引起不同程度的疼痛、水疱、肿胀或皮肤缺损。避免火灾可有效预防烧伤。

清创术是用外科手术的方法,清除开放伤口内的异物,切除坏死、失活或严重污染的组织,缝合伤口,使之尽量减少污染甚至变成清洁伤口,达到一期愈合,有利受伤部位的功能和形态的恢复的手术方法。

02烧伤严重程度分级

Ⅰ度(红斑性烧伤):轻度红、肿、热、痛,感觉敏感,表面干燥无水疱

Ⅱ度(水疱性烧伤):

浅Ⅱ度:剧痛,感觉敏感,有水疱,疱皮脱落后,可见创面均匀发红、水肿明显

深Ⅱ度:感觉迟钝,有或无水疱,基底苍白,间有红色斑点,创面潮湿

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Ⅲ度:痛感消失,无弹性,干燥,无水疱;严重时可伤及肌肉、神经、血管、骨骼和内脏

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03 烧伤的临床分期

1、体液渗出期  伤后迅速发 生的变化为体液渗出。体液渗出的速度,一般以伤后6-12小时内最快,持续24~36小时,严重烧伤可延至48小时以上。

在较小面积的浅度烧伤,体液渗出主要表现为局部的组织水肿,一般对有 效循环血量无明显影响。当烧伤面积较大(一般指II°、III°烧伤面积成人在15% ,小儿在5%以上者),尤其是抢救不及时或不当,人体不足以代偿迅速发生的体液丧失时,则循环血量明显下降,导致血流动力与流变学改变,进而发生休克。因此在较大面积烧伤,此期又称为休克期。

烧伤休克的发生和发展,主要系体液渗出所致,有-渐进累积过程,一般需6~ 12小时达高峰,持续约36~48小时,血流动力学指标才趋于平稳。体液渗出主要因毛细血管通透性增加所致。烧伤后立即释放的多种血管活性物质,如组胺.5-HT、激肽.前列腺素类、儿茶酚胺.氧自由基、内皮素、肿瘤坏死因子、血小板活化因子、白三烯、溶酶体酶等,是引起烧伤后微循环变化和毛细血管通透性增加的重要因素。此外,近年来发现,严重烧伤早期迅即发生的心肌损害,也是休克发生和发展的重要因素之一。在较大面积烧伤,防治休克是此期的关键。

2、急性感染期   继休克后或休克的同时,感染是对烧伤病人的另- -严重威胁。严重烧伤易发生全身性感染的原因主要有:

①皮肤、黏膜屏障功能受损,为细菌入侵打开了门户;

②机体免疫功能受抑制。烧伤后,尤其是早期,体内与抗感染有关的免疫系统各组分均受不同程度损害,免疫球蛋白和补体丢失或被消耗;

③机体抵抗力降低。烧伤后3~10天,正值水肿回吸收期,病人在遭受休克打击后,内脏及各系统功能尚未调整和恢复,局部肉芽屏障未完全形成,伤后渗出使大量营养物质失,以及回收过程中带入的“毒素”(细菌.内毒素或其他)等,使人体抵抗力处于低潮;

④易感性增加。早期缺血缺氧损害是机体易发生全身性感染的重要因素。烧伤感染可来自创面、肠道、呼吸道,或静脉导管等。防治感染是此期的关键。

3、创面修复期  创面修复过程在伤后不久即开始。创面修复所需时间与烧伤深度等多种因素有关,无严重感染的浅II°和部分深II°烧伤,可自愈。但III°和发生严重感染的深II°烧伤,由于无残存上皮或上皮被毁.创面只能由创缘的上皮扩展覆盖。如果创面较大(一般大于3cmx3cm),不经植皮多难自愈或需时较长,或愈合后瘢痕较多,易发生挛缩,影响功能和外观。III°烧伤和发生严重感染的深II°烧伤溶痂时,大量坏死组织液化,适于细菌繁殖,感染机会增多。且脱痂后大片创面裸露.成为开放门户,不仅利于细菌入侵,而且体液和营养物质大量丧失,使机体抵抗力和创面修复能力显著降低,成为发生全身性感染的又一高峰时期。此期的关键是加强营养,扶持机体修复功能和抵抗力,积极消灭创面和防治感染。

4、康复期 深度创面愈合后形成的瘢痕,严重者影响外观和功能,需要锻炼.工疗、体疗和整形以期恢复;某些器官功能损害及心理异常也需要一恢复过程;深 II °和III°创面愈合后,常有瘙痒或疼痛、反复出现水疱.甚至破溃,并发感染,形成“残余创面",这种现象的终止往往需要较长时间;严重大面积深度烧伤愈合后,由于大部分汗腺被毁,机体散热调节体温能力下降,在盛暑季节,这类伤员多感全身不适,常需2~3年调整适应过程。

04 烧伤严重程度判断

1.轻度烧伤:II度烧伤总面积在10%以下;
2.中度烧伤:II度烧伤总面积在11-30%;或III度烧伤总面积在10%以下;
3.重度烧伤:II度烧伤总面积在31-50%;或III度烧伤总面积11-20%;或烧伤面积虽未达到上述范围,但已发生休克、吸入性损伤或有较重的复合伤;

4.特重烧伤:II度烧伤总面积在50%以上;或III度烧伤总面积在20%以上;或存在较重的吸入性损伤、复合伤等。

05 烧伤后紧急处置措施

1、水火烫伤处理的原则是尽快脱离热源,迅速离开现场

2、观察的生命体征,比如意识、呼吸、脉搏,如果有问题,立即开始心肺复苏,并且打120急救。

3、紧急处置口诀:冲、脱、泡、盖、送

冲:将烫伤部位用干净的流动冷水冲洗至少 10 分钟,水流不宜过急。流动的冷水可迅速带走局部热量,减少进一步热损伤。

如果疼痛感较重,可延长冲浸的时间。如果没有冷水,可用无害冷液体代替。一般的自来水中细菌含量很少,完全可以使用,不用担心可能发生感染。如果在没有自来水的情况下,井水、河水也可以使用。

脱:在冷水中,将覆盖伤口表面的衣物去除。切记小心谨慎,不可强行剥脱。必要时可以用剪刀剪开衣服,剪刀头向上,避免被尖锐的剪刀伤到或弄破水泡。

因为水泡表皮在烧伤早期有保护创面的作用,能够减轻疼痛,减少渗出。由于烧伤后该部位及邻近部位会肿胀,要在伤处尚未肿胀前把戒指、手表、皮带、鞋子或其他紧身衣物去除,以防止肢体肿胀后无法去除,而造成血运不畅,出现更严重的损伤。

泡:将烫伤的部位在冷水中持续浸泡 10~30 分钟,可缓解疼痛,进一步散发热量,而在烧伤极早期的冲洗能够减轻烧伤程度,十分重要。但对于大面积烧伤患者及小孩和老人,要注意浸泡时间和水温,以免造成体温下降过度。(因为动物和人的实验提示,20分钟的冲泡,对以后伤口的愈合最好,需要植皮的最少,并且导致低体温的概率也最低,所以,目前都推荐这个时间。冲的时间不要超过30分钟,长时间冲对伤口的愈合没有发现好处。)

盖:通过以上处理后,以洁净或无菌的纱布、毛巾覆盖伤口并固定,这样可以减少外界的污染和刺激,有助于保持创口的清洁和减轻疼痛。对于颜面部烧伤,宜采用坐姿或半卧位姿势,将清洁无菌的布在口、鼻、眼、耳等部位剪洞后盖在面部。

送:最后,如情况较为严重,及时送至可治疗烧伤的专科医院进行治疗

06 烧伤创面处理原则

总体原则:

1、为保护创面,减少渗出;

2、预防和控制创面感染,选用适当的创面外用抗菌剂;

3、尽快地清除失去活力的组织,并立即用各种方法封闭创面;

4、积极预防烧伤后期瘢痕挛缩畸形,争取最大程度地恢复功能和外貌。

不同程度烧伤处理原则:

Ⅰ度:保持创面清洁,减轻疼痛

Ⅱ度:

浅Ⅱ度:防止感染、减轻疼痛、促进愈合

深Ⅱ度:防止感染、保存残留的皮肤附件,去除坏死组织,促进痂下愈合

Ⅲ度:保持焦痂完整、干燥、不受压、不受潮、有计划去痂植皮

07 烧伤创面处理方法

无论是清洁创面还是感染创面,应用局部抗菌药物还是各种创面覆盖物,都必须选择一种处理创面分方式,在烧伤创面处理中常用的有包扎,暴露,半暴露,浸泡等方法。

1、早期处理(清创+抗休克)

清创术:休克期以抗休克治疗为主,在休克得到基本控制,全身情况允许时,及早进行创面的清理。清创要在充分的镇痛、镇静和无菌条件下进行、操作要轻巧,绝不容许过分的洗刷,增加创面损伤因而引起疼痛导致或加重休克。

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清创的方法与步骤:

1.简单清创法:适用于污染轻者。用1:2000新洁尔灭液或洗必太溶液等清洗创面及周围皮肤,亦可用生理盐水清洗创面后,周围皮肤用75%酒精消毒,必要时剃去创面周围毛发。

2.污染明显者:用肥皂水加双氧水轻轻拭洗创面及周围皮肤,除去异物与油污,再以大量生理盐水冲洗,按前述方法进行皮肤消毒。

3.水泡:可作低位剪开引流,让积液排完后,表皮仍可保护创面,剪除已剥脱之表皮,但未剥脱者严禁撕去。

2、不同程度创面的处理

I度烧伤无需特殊处理。

浅II度烧伤,采用包扎疗法。水疱皮天破者用75%酒精纱布包扎。水疱皮已破,清创后创面可用凡士林纱布,各类中药制剂(如地白忍合剂,紫草油,虎杖煎剂等),磺胺嘧啶银(铈、锌)霜剂,糊剂涂布包扎。6-8天首次更换敷料,继续包扎数天,多可愈合,如出现创面感染,及时去除水疱皮,清洗创面,取半暴露或包扎。
深II烧伤,取暴露疗法,外涂5-10%磺胺嘧啶银洗必太糊剂,每日1-2次,使坏死组织变成干痂,可最大程度地保留皮肤附件上皮,经3周左右可获痂下愈合。深II度创面感染,应及时去除痂皮,创面取半暴露或包扎。最好用异体皮,异种皮、冻干皮等覆盖。超过3周或预计在3周内不能自愈的深I度烧伤,应将创面坏死组织切除或消除,在新的基础上植皮,以缩短愈合时间和获得好的功能恢复。
 
Ⅲ度烧伤,面积较大的需要移植自体皮片才能消灭创面。伤后即取暴露疗法,涂磺胺嘧啶银或3%碘酊,每日3-4次,烤干焦痂使之干透,干燥的焦痂可暂时保护创面,减少渗出,减轻细菌侵入。然后按计划分期批地切除焦痂(坏死组织),植皮。已分离的坏死组织可剪去,如有残存的坏死组织,继续涂磺胺嘧啶 银;如为肉芽创面,可用生理盐水、抗菌药液湿敷,感染一经 制,即行植皮,消灭创面。

3、暴露疗法

暴露疗法适用于头面部、会阴部烧伤,严重大面积烧伤,污染重的或已感染的烧伤创面。

即在清创后置伤员于消毒或清洁的床单纱布垫上,创面暴露在温暖而干燥的空气中(室温30-32摄氏度为宜)使创面烤干,有利于防治感染。实施暴露疗法时,应整顿室内卫生,定时流通空气。做好床边接触隔离。接触创面时,必须注意无菌操作。浅Ⅱ度烧伤可选择适当促表皮药膏外涂,深Ⅱ度及Ⅲ度创面涂磺胺嘧啶银、磺酊,保持创面干燥。

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优点创面干燥不利于细菌生长,便于观察创面,节省敷料。

缺点是要求消毒隔离环境;过分干燥不利于创面愈合;不适于后送。

4、半暴露疗法

半暴露是用单层的抗菌药液纱布或凡士林纱布粘附于创面,任其暴露变干,用以保证去痂后的Ⅱ度创面,固定所植皮片,保护供皮区,控制创面感染等。

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优点是半暴露疗法有与暴露疗法相同。对去痂后感染不太重,创面较浅的Ⅱ度烧伤,多可获痂下愈合。

5、包扎疗法

包扎疗法用于四肢或躯干部的烧伤、转运的伤员。

即在清创后用中药纱布或凡士林纱布覆盖创面,加盖多层消毒纱布与棉垫,以绷带加压包扎,全层敷料应有3-5厘米厚。包扎时压力应均匀,患肢远侧端虽无烧伤亦应包扎在内,防止肿胀。指(趾)尖应露出,以便观察血循环改变。抬高患肢,并保持敷料干燥。如敷料被渗透,应及时加盖消毒敷料包扎。如浸湿较广泛,则可将外层敷料解除,在无菌操作下重行包扎。对于包扎疗法的伤员,注意体温变化、伤区有无疼痛加剧、臭味或脓性分泌物等。发现有感染可疑征象时,及时检查创面更换敷料。

优点是护理方便,对病室环境要求较低;病员较舒适,肢体便于保持功能位;适于后送。

缺点是消耗大量敷料,更换敷料时有一定的痛苦。

6、浸泡疗法  现主要用于烧伤后期残余创面的处理,作为清洁创面的一种方法。具有使创面清洁,减少创面细菌数量和脓性分泌物,促进坏死组织软化、分离的作用。

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优点在浸泡时换药可减轻疼痛,减少创面再损伤。

缺点浸泡疗法存在的主要问题是浸泡器具不易消毒,成为交叉感染之源。

7、削痂手术

适用于深 I 度或度偏浅的创面。用滚轴刀削除烧伤坏死组织,而保留皮肤深层尚有活力的上皮或皮下组织。若削痂手术的创面残留上皮组织较多,可采用油纱布或异种皮覆盖;如残留上皮少,可用自体薄层皮、网状皮或小7票皮移植。如自体皮供应不足,可用大张异体皮或异种皮覆盖创面,手术当天或3天后进行开窗嵌植小块自体皮。在功能部位需移植大张自体皮,以功能和外观的恢复。

削痂手术失败的原因为:未彻底削除烧伤坏死组织而继发感染,术时止血不彻底致皮片下积血,皮片固定不良或患者一般情况不佳等。

8、切痂手术

适用于皿度创面和手、关节部位的深 I 度创面。除手背及颜面部外,切痂平面应切至深筋膜,如肌肉已有坏死,一并切除。小面积的功能部位切痂创面,立即用大张中厚层自体皮移植,非功能部位创面则用网状皮移植。环形焦痂应行焦痂切开减张术。 

9、自然脱痂

适用于早期不宜手术切痂的深度烧伤,如躯干、大腿根部等处散在性深度创面。待焦痂自溶与肉芽形成时逐步剪除,湿敷后待肉芽清洁及早手术植皮。

10、创面用药

1、创面使用抗菌药物:

10%磺胺米隆冷霜:对革兰阴性杆菌杀伤力大,对革兰阳性球菌亦有作用,能渗透人焦痂,但可引起局部短期疼痛、过敏和代谢性酸中毒,不宜大面积使用;

用法:临用时配成10%水溶液或冷霜软膏,外用。

1%磺胺嘧啶银冷霜,适用于烧伤后不久的创面,偶有皮肤过敏、白细胞值降低等不良反应,用药后局部疼痛明显,尤其是浅 I 度创面。

用法:常用1:2000洗泌太溶液加入磺胺嘧啶银,临用时调配成5-10%磺胺嘧定银洗必太糊剂,外涂 II度或I度创面,每日1-2次,用于暴露疗法。配成1%磺胺嘧啶银溶液,浸湿单层纱布外敷创面,用于II度创面的包扎疗法。

2、中药方剂的使用:

烧伤外用中草药我国各地应用中草药治疗烧伤创面的方剂很多,有用于止痛、消炎、收敛的;有用于化腐、拔毒、促进坏死组织脱落的;有用于生肌、收口、促进上皮生长加速愈合、减少疤痕形成的。可根据浅二度、深二度、三度创面的情况、暴露或包扎疗法,以及药物就地取材等去选用。几种应用于二度创面的制剂。
地白忍合剂:地榆、白芨、忍冬藤各一斤,加水水8000毫升,熬成4000毫升,过滤静置。为第一次滤液。药渣再加水5000毫升,熬至2000毫升,过滤,为第二次滤液。收第一、二液6000毫升,浓缩至1500毫升即成为糊剂。加入适量的冻片、备用。
紫草油:紫草、白芷、忍冬藤、地榆各一两,黄蜡一两,冻片5分,香油一斤。上药四味入香油内炸枯去渣,再入黄蜡溶化,过滤,待凉后加入冰片,搅匀即可。适用于包扎或暴露疗法。
烧伤药粉:酸枣树皮4份,地榆三分,黄柏三份,甘草少量,分别加工成细粉,过110目筛,混匀,装瓶高压灭菌后备用。
虎杖煎剂:虎杖80克、黄连2.5克、金银花6克。将虎杖洗净切碎,加水三份大火煮沸,后改文火煎制随时搅拌,半小时后加入他药煮两小时以上,得100毫升煎液。
虎杖糊剂,虎杖粉100克、白芨粉1.5克、地榆粉15克、黄连粉20克高压灭菌,用时以浓茶水调成糊状,并加冰片少许。

11、植皮手术

自体皮片游离植皮在烧伤临床应用最为广泛。自体供皮不足时可辅助应用异体(种)皮肤,能起暂时性覆盖作用。皮瓣移植多用于康复期整形手术整复畸形和功能障碍,早期应用整形技术治疗烧伤的趋势正在发展。

人工皮肤已应用于临床,但价格昂贵。复合皮以玻璃质酸为原料,制成表皮细胞培养载体和与成纤维细胞共同形成的代真皮支架,移植中相互配合,并需移植自体刃厚皮片。

12、生物性敷料的应用

(1)防止水分及蛋白质过度流失。

(2)减轻伤口暴露引起的疼痛。

(3)减轻伤口表面细菌生长,及促进上皮细胞的形成。

(4)保护伤口避免再感染。

(5) 防止肉芽组织过度生长。

(6)增加烧伤部位关节活动度。

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    看了好几遍,没读完的感觉!

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    没读完呐,怎么没了?

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