医保制度新突破：2017年城乡居民医保实现统一 异地住院可直接结算
2016-10-11 健康点 健康点
10月9日，人社部印发《关于深入学习贯彻全国卫生与健康大会精神的通知》（以下简称“通知”）。通知明确了多项政策启动时间点，其中包括加快推动城乡基本医保整合，努力实现年底前所有省(区、市)出台整合方案，2017年开始建立统一的城乡居民医保制度；今年内启动长期护理保险制度；明年开始基本实现跨省异地安置退休人员住院费用直接结算，到明年底，基本实现符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算。此外，通知还对
10月9日，人社部印发《关于深入学习贯彻全国卫生与健康大会精神的通知》（以下简称“通知”）。通知明确了多项政策启动时间点，其中包括加快推动城乡基本医保整合，努力实现年底前所有省(区、市)出台整合方案，2017年开始建立统一的城乡居民医保制度；今年内启动长期护理保险制度；明年开始基本实现跨省异地安置退休人员住院费用直接结算，到明年底，基本实现符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算。此外，通知还对当前医保制度存在的问题提出了相应的解决方案。
2010～2015年，我国医保基金收入由0.5万亿增长到1.4万亿；卫生总费用由2万亿增长到4万亿以上，个人卫生支出占比在2015年首次下降到30%以下。2015年，我国人均预期寿命达到76.3岁，比2009年提高了1.5岁。同时，通过不断完善医保协议管理、付费总额控制、医保智能监控等措施和机制，逐步增强对医疗服务行为的激励约束功能，医保在深化医改中的基础性作用得到进一步显现。
“但是，人民群众看病难、看病贵的问题还没有得到根本解决，解决因病致贫的政策措施仍不完善，阻碍卫生与健康发展的体制机制症结仍未消除，医疗资源总量不足和结构失衡问题依然突出。” 人力资源和社会保障部党组书记、部长尹蔚民表示，接下来要以人民健康为中心，以医保促进健康为主线，扎实推进全民医保制度改革创新，统筹做好医疗行业人事薪酬制度改革和专业技术人才评价工作，促进大健康格局的形成，共建共享健康中国。
2017年城乡居民医保实现统一
各地要努力实现年底前所有省（区、市）出台整合方案，2017年开始建立统一的城乡居民医保制度。《通知》提出，要加快推动城乡基本医保整合。要以公平可及和群众受益为目标，加快整合基本医保管理机构；着力增强医保基金的互助共济能力，促进医保对医疗服务的外部激励约束作用，为三医联动改革提供坚实基础。
国内的基本医保主要分为三种，分别是职工医保、城镇居民医保、新农合。这其中，城镇居民医保由财政和城镇居民缴费，由人社部门管理；新农合由财政和农民缴费，由卫计部门管理。虽然城镇居民医保和新农合都是个人缴费与政府补助相结合，但由于管理部门不同，就医报销、目录等各不相同，享受待遇有较大差别。
据人社部介绍，截至目前，全国已有包括北京、天津、河北、内蒙古、上海、浙江、江西、山东、河南、湖北、湖南、广东、广西、重庆、云南、陕西、青海、宁夏、新疆、兵团在内的20省份对建立统一的城乡居民医保制度进行了总体规划部署或已全面实现整合。
天津、上海、浙江、山东、广东、重庆、宁夏、青海和兵团已全面实现制度整合。河北、湖北、内蒙古、广西、云南等省份明确将从2017年起执行，北京明确2018年1月实现“二合一”。
此外，在20省份中，包括天津、上海、浙江、山东、广东等在内的大部分省份明确，将整合后统一的城乡居民基本医疗保险制度划归人社部门管理。
但陕西出台的《陕西省深化医药卫生体制综合改革试点方案》中则提出，由卫生计生部门统一管理城乡居民医保，城镇职工医保仍由人力资源社会保障部门管理。
城乡居民医保实现统一，参保民众医保待遇都将得到提升。
根据地方人社部门提供的数据，城乡医保并轨后，各地医保定点的医疗机构、医保药品的目录，都明显扩大。尤其对不少新农合参保民众来说，整合后医保用药范围成倍增长。比如，山东、广东、宁夏城乡医保并轨后，城乡居民统一使用基本医保药品目录，农民的可报销药品种类分别从1100种、1083种、918种扩大到2400种、2450种、2100种，医保用药的范围增加1倍多。上海方面，从住院待遇一项来看，整合前，城镇居民医保支付比例最低为60%(60岁以下)，新农合最低只有50%，而整合后统一为70%。
而且，城乡居民医保整合后将遵循“待遇就高不就低”原则，参保人员特别是农村居民的医保报销比例显著提高。北京方面，依照当前门诊报销政策，城镇居民一个年度门诊报销封顶线是2000元，而新农合是3000元，按照医保待遇不降低的原则，政策合并后，城镇居民的门诊报销比例有望提高。
异地就医住院费用明年可直接结算，年内启动长期护理保险制度
通知指出，实现基本医保全国联网和异地就医直接结算，要按照三步走的思路，巩固市级统筹，完善省内联网结算，加快建立国家异地就医联网结算系统，实现国家异地就医联网结算系统与省级异地就医联网结算系统对接，确保明年开始基本实现跨省异地安置退休人员住院费用直接结算，2017年底，基本实现符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算。
各地还将探索建立长期护理保险制度。改革试点地区要探索长期护理保险的保障范围、参保缴费、待遇支付等政策体系，护理需求认定和等级评定等标准体系和管理办法，护理服务机构和护理人员服务质量评价、协议管理和费用结算等办法，长期护理保险管理服务规范和运行机制等。各试点地区将制定具体实施办法，力争10月底前上报试点方案，确保年内启动实施。
健全医保支付机制
第一，要健全利益调控机制，引导群众有序就诊，让医院有动力合理用药、控制成本，有动力合理收治和转诊患者，激发医疗机构规范行为、控制成本的内生动力。
第二，要结合医保基金预算管理，全面推行医保付费总额控制。要普遍建立适应不同人群、不同疾病或服务特点的多元复合式医保支付方式，加快推进按人头、按病种、按床日付费，鼓励开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费，探索符合中医药服务特点的支付方式。有条件的地区可将点数法与预算管理、按病种付费等相结合，促进医疗机构之间有序竞争和资源合理配置。
今年综合医改试点省和所有公立医院综合改革试点城市都要实施按病种付费改革，覆盖病种不少于100个。要健全与支付方式相适应的机制和政策措施，建立健全医保与医药机构的谈判协商机制和风险共担机制，考核评价机制，激励约束机制。要完善医保协议管理，建立科学合理的医疗服务质量评价和指标体系。要完善医保医师制度，推行医保医师约谈工作机制，积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式。要全面推广医保智能监控，提升管理服务的科学化信息化水平。同时，加强与公立医院改革、价格改革等各方联动，为深化支付方式改革提供必要的条件。
逐步实现医保省级统筹
要逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的基本医保稳定可持续筹资机制。逐步建立城乡居民医保个人缴费标准与居民收入相挂钩的动态调整机制，使筹资标准、保障水平与经济发展水平相适应。
合理划分政府与个人筹资责任，健全与筹资水平相适应的基本医保待遇调整机制，明确医保待遇确定和调整的政策权限、调整依据和决策程序，避免待遇调整的随意性，逐步缩小统筹地区的待遇差距。要遵循社会保险“大数法则”的规律，按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，加快提高医保基金统筹层次，到2020年建立医保基金调剂平衡机制，逐步实现医保省级统筹。
目前，国内医保基本还是市级统筹居多，少数地方实现了省级统筹。
大病保险向贫困群体适当倾斜
要完善大病保险制度，探索向贫困群体适当倾斜的具体办法，聚焦建档立卡城乡贫困人口，实行倾斜性支付政策，采取降低起付线、提高报销比例等措施，提高大病保险制度托底保障的精准性，着力解决困难群体因病致贫、因病返贫等问题。
同时，做好基本医疗保险、大病保险、医疗救助制度衔接，实现各项制度间的无缝对接，利用医保结算网络和社会保障卡建立“一站式”结算机制，为群众提供更加方便快捷的服务。
推进医疗、医保、医药“三医联动”改革
要支持分级诊疗制度建设，促进家庭医生签约服务，推动医师多点执业，发挥医保政策调节作用，将医疗机构落实诊疗职责和转诊情况与绩效考核和医保基金拨付挂钩，引导患者有序就医，促进基层首诊，引导双向转诊，优化医疗资源配置，提高医疗卫生服务体系整体运行效率。
有条件的地方可探索结合门诊统筹建立基层首诊、按人头付费的改革，并与基本公共卫生有效衔接，通过购买服务与支付方式的有效结合，促进疾病预防和健康管理。
要支持公立医院改革，规范和引导医疗服务行为，控制医疗费用过快增长，做好医疗服务价格调整与医保支付等的衔接，制定医疗服务医保支付标准，推动医疗服务价格结构性调整，促进公立医院建立新的运行机制。要支持药品供应保障制度建设，充分发挥买方优势，通过谈判机制调控医药价格，制定与价格改革相应的医保支付标准，探索建立引导药品价格合理形成的机制，推动药品流通秩序改革。要支持社会办医，落实在医保定点、职称评定等方面对所有医疗机构同等对待的政策措施。
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