肺癌关注月：张兰军教授谈基层医院靶向药物的规范化使用
2017-11-16 佚名 肿瘤资讯
2017年10月1日，以易瑞沙为代表的EGFR TKI药物正式纳入国家医保目录，并在广州落地执行，对于中国中晚期肺癌患者而言，无疑是巨大的福利。中山大学肿瘤医院张兰军教授认为吉非替尼进入医保，说明了国家层面对国民健康的关注，也说明药物本身具有很好的疗效，同时治疗从诊断，用药到后期的随访都必须规范化。最后张教授强调了治疗早期肺癌的关键性，呼吁医护人员和民众都提高早诊早筛的意识。
2017年10月1日，以易瑞沙为代表的EGFR TKI药物正式纳入国家医保目录，并在广州落地执行，对于中国中晚期肺癌患者而言，无疑是巨大的福利。中山大学肿瘤医院张兰军教授认为吉非替尼进入医保，说明了国家层面对国民健康的关注，也说明药物本身具有很好的疗效，同时治疗从诊断，用药到后期的随访都必须规范化。最后张教授强调了治疗早期肺癌的关键性，呼吁医护人员和民众都提高早诊早筛的意识。
肿瘤资讯：靶向药物进入医保以后，会对基层医院的肿瘤治疗产生何种影响？
张兰军教授：靶向药物对我国肿瘤治疗而言，是一种非常重要的武器。自上市以来，临床医生积累了丰富的靶向治疗经验，由中国专家牵头开展的多项靶向治疗的基础研究、转化研究以及临床试验，使得众多国内专家在国际学术舞台崭露头角。靶向药物在我们政府的努力下进入了寻常百姓家，这说明：第一，国家层面对国民健康的关注，这样一个进口药可以用医保来支付，使老百姓获益；第二，也说明这个药物本身具有很好的疗效。
靶向药物进入到医保以后，更多基层医院的医生，和非肿瘤内科的医生均可进行处方，基层医生可能会出现以下疑惑：第一，该不该用；第二，如何用；第三，出现了问题如何及时发现、处理。因为药物价格便宜，很多基层医生并未严格掌握适应症，对于部分驱动基因突变阴性的肺癌患者也推荐使用TKI药物，可能耽误其接受化疗或者放疗，也使药物被滥用。因此，基层医生首要了解靶向药物的适应症。
在综合医院或肿瘤专科医院中，靶向药物的应用有非常清晰的标准以及严格的随访时间，便于临床医生定时观察该药的疗效及安全性，比如两个月观察肿瘤是否缩小，判断是否出现耐药，来调节药物剂量，评估毒副作用是否与药物相关，甚至是否需要更换第三代的药物。倘若基层医院就诊患者在用药过程中，未定时进行复查，可能会使部分靶向治疗无效的患者继续用药，从而造成患者本人及国家财政资源的浪费。因此，基层医生一定要掌握靶向药物使用的患者群体特征及具体的用药方法。此外，基层医生需要严格掌握靶向治疗过程中可能出现毒副作用，如皮疹、严重的腹泻、肝肾功能损伤等，评估这些不良反应只是一过性的反应，还是严重的毒副作用，以决定是否继续用药或行减量、还是停药， 如果基层医生不能掌握这些副作用的处理， 对一个仅是出现皮疹的患者停药，就使患者失去了治疗的机会。
靶向药物纳入医保，是肺癌患者的一大福音，同时也要求基层医生接受正规训练，以及跟上级医院医生多沟通，了解靶向药物的用药及安全性管理方法， 这样才能使很好的药得到更好的应用。
肿瘤资讯：早期肺癌治疗如何规范化？
张兰军教授：我国是世界上肺癌发病率最高的国家。相较于西方发达国家，我国肺癌的治疗效果并不理想：
1、治疗存在不规范问题，过去治疗手段较为落后；
2、我国新就诊的肺癌患者中早期患者比例较低，我们医院统计了一下，第三季度初诊是早期的肺癌患者大约占15%，全年比例大概25%，往前推10年，初诊在I期患者在总体肺癌人群中的比例不足10%，远低于欧美等国30-40%的占比。首诊时临床分期影响患者的预后，IV期肺癌患者的5年生存率不足5%，而Ia期的患者，5年生存率可达88-90%。如果能在早期将患者筛查出来进行治疗，可极大提高肺癌患者的5年生存率，以及整个中国的肺癌治愈率。实现早诊早筛需要全社会的努力，注重基层医生的培训工作，培训其如何判断肺内结节的良恶性，不放过潜在的肺癌；培训肺癌早筛的技术手段，比如普通CT片是不足以诊断肺癌的，一定要有薄层CT的检查，通过影像学检查指导进一步的检查，比如细胞学的和病理学诊断，有了这个共识，就能让早期肺癌不在基层被漏诊、误诊。
其次，早期肺癌的治疗非常关键。早期肺癌的治疗目的是提高患者的生存时间，晚期肺癌的治疗目的是提高患者的生存质量。目前，大部分早期肺癌的首先被接诊是在外科，手术也是早期肺癌最主要的诊疗手段，外科医生一定要做到规范化治疗。只有掌握精准分期，除了T分期也要关注淋巴结的分期（N分期）和转移分期（M分期），才能决定治疗模式和手术模式。早期肺癌特别是原位癌，称为AIS或癌前病变，甚至很早期的微浸润癌MIA，上述早期肺癌的标准治疗方案，胸外科专家尚在探索，是否能不用做肺叶切除，通过肺段切除，楔形切除，亚肺叶切除就能救病人，以及做选择性的淋巴结清扫，这些都是针对早期肺癌我们该告诉我们的年轻医生，和基层医生的。另外早期肺癌患者术后是否需要进行进一步的治疗，病理分期一定要明确，在确认淋巴结都已经清扫，PET显示没有转移的情况下指导患者随访早期肺癌患者术后的随访非常重要。早期肺癌患者生存时间较长，患者随访的依从性偏低，可能因其未能及时随访而发生复发转移，失去治疗机会。早期诊断、早期筛查、早期确诊、早期制定完善的手术方案，以及术后充分的随访，需要基层医生或胸外科医生贯彻、执行。晚期肺癌不太一样，手术治疗仅是综合治疗中的一环。所以对于外科来说，早期肺癌是非常重要的领域，如果基层医生遇到解决不了的术式，也应该及早将患者筛查出来，送到上级医院，也是很好的一个方式。
肿瘤资源：从10月1号，以易瑞沙为代表的一代TKI药物被纳入国家乙类医保，从10月1号这项政策在广东落地执行，对此您有何感想？
张兰军教授：易瑞沙最早进入医保是在广州市，在全国开创了靶向药物进入医保的先河。当时的情况是，在授权的医院检测出EGFR突变，便可享受到易瑞沙医保待遇。现在，易瑞沙医保已经在全国范围内开展，广东省也于10月1号再次将易瑞沙纳入门诊医保之中。易瑞沙于2002年上市，是国内第一个用于肺癌治疗的靶向药物，在肺癌领域应用十余年，是目前临床研究最多、循证证据最权威、用药资料最齐备、培养医生和专家最多，以及最重要的，救患者救得最多的一个靶向药物。希望易瑞沙进入医保之后，被医生们用好，为更多的肺癌患者服务，也希望后续有更多的第二代、第三代TKI抑制剂进入医保使中国肺癌患者获益。
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