房颤患者左主干大血栓前降支闭塞术中没有恢复3级血流术后4小时死亡

房颤＋左主干大血栓

病例资料

患者男性，60岁，突发胸痛6小时于夜间00:10急诊就诊。

患者6小时前无明显诱因突发胸痛，呈持续性，程度逐渐加重，伴大汗，无恶心呕吐，无晕厥及意识不清。

既往史：房颤，未抗凝治疗；高血压病20年；吸烟20年，40支/日。

心率85次/分，心内心率110次/分，心律绝对不齐，各瓣膜听诊区无杂音。血压110/80mmHg。

心电图：异位心律-心房颤动。高侧壁、广泛前壁ST段抬高，下壁导联ST段压低。

实验室检查

血常规：WBC 16.98×10⁹/L，HGB 172g/L

肾功能：BUN 4.91mmol/L，Cr 84.70μmol/L，UA 542.7μmol/L
心肌酶：CK-MB 6.5ng/ml（0.0～5.0ng/ml），cTnI<0.05ng/ml（0.00～1.00ng/ml）
电解质：K+ 3.03mmol/L

初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病

       急性高侧壁、广泛前壁ST段抬高型心肌梗死

       心功能Ⅰ级（Killip分级）

       心律失常-心房颤动

高血压病3级（极高危）

电解质紊乱-低钾血症

开通急性心肌梗死绿色通道

抗血小板治疗：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷600mg口服。

基本监护：吸氧；心电、血氧监测；绝对卧床。

药物治疗：降脂；扩冠；纠正电解质紊乱。

进一步评价心功能。

再灌注治疗

STEMI诊断明确，发病时间6小时，无介入治疗禁忌症，争取家属同意→急诊PCI

急诊冠状动脉造影

01:10穿刺成功造影开始（距急诊首诊1小时）。

左主干：可见血栓，未见狭窄阻塞性病变。TIMI 3级。

前降支：近段100%闭塞。TIMI 0级。

回旋支：可见斑块，未见狭窄阻塞性病变。TIMI 3级。

右冠脉：可见斑块，未见狭窄阻塞性病变。TIMI 3级。

病情判断

左主干血栓；前降支闭塞。

病因：心房血栓脱落？高凝状态？

预后：极差，患者极有可能突发死亡。

治疗过程

01:20导丝通过闭塞病变处，抽吸导管反复抽吸血栓。

抽吸导管反复抽吸血栓，前降支及回旋支中远段均闭塞，冠脉内给予尿激酶、替罗非班。

回旋支送入导丝，抽吸导管抽吸血栓，02:48最终未达到血流TIMI 3级，估测血流TIMI 1级，未行球囊扩张术或支架植入术。

术后情况

术后患者诉胸痛减轻，心率120次/分，血压90/60mmHg。查体无阳性体征。

心电图胸前导联ST段较前回落。给予替罗非班静脉泵入返回病房。

患者于06:50死亡。

术后1小时：

呕吐暗红色液体，憋气，烦躁，大汗，不能平卧。

血氧饱和度下降，血压90/60mmHg，心率170次/分。

术后2小时：

突然意识不清，呼叫不应，无自主呼吸，心律为缓慢性室性自搏心律，血压测不到。

术后4小时：

经全力抢救患者仍无自主呼吸，瞳孔散大，对光反射消失，心电图直线，血压0/0mmHg

原因分析

① 代偿因素：患者血管闭塞后代偿差。

② 入路因素：桡动脉仅可置入6F鞘管，操作受限。

③ 血栓因素：血栓量过大，且位于左主干，抽栓困难。

④ 器械因素：抽吸导管不太适用于体积较大血栓。

经验教训

① 左主干病变造影后应首先置入IABP。

② 同时回旋支送入导丝保护，抽吸前是否可放个球囊甚至远端保护装置？

③ 左主干血栓可使用指引导管直接抽吸。

④ 发现左主干病变可改用股动脉入路，选用更大鞘管。

⑤ 血栓逃逸到血管中远段后要反复抽吸，可使用微导管给药溶栓。