类风湿关节炎的死亡竟然与它有关？临床该如何诊断与治疗？

类风湿关节炎（RA）是一种由细胞因子参与介导的慢性炎症性自身免疫性疾病，主要影响关节，可导致关节破坏，并可能引发关节外表现（EAMS）。肺是EAMS最主要的发病部位之一，约10%～20%的RA死亡与肺脏疾病直接相关。RA相关的肺部疾病包括支气管扩张、间质性肺病、Caplan综合征、胸膜疾病等，其中，间质性肺病（ILD）是RA中最常见的肺病疾病之一，是一种严重的弥漫性肺实质疾病，伴有气体交换受损及肺泡间隔纤维化损伤，是引起RA高死亡率的重要因素之一。

RA自身发展为RA-ILD的可能性较小，已有研究表明，RA-ILD危险因素可能与男性、吸烟、年龄、抗瓜氨酸化蛋白抗体（ACPA）、改善病情的抗风湿药（DMARDs）、黏蛋白5B（MUC5B）等有关，了解危险因素有助于帮助临床医生早期识别有风险的患者。

RA-ILD的诊断

临床表现：

RA-ILD起病隐匿，除自身关节表现外，早期肺部症状不明显。RA-ILD常发生在肺间质中，通常没有明显症状，或被行动不便掩盖，直至肺功能严重受损。早期多表现为乏力、咳嗽，容易被患者忽视，随着病情进展，逐渐出现气促、劳力性呼吸困难、胸闷、限制性通气障碍、弥散功能降低和低氧血症，严重时影响日常活动，需要吸氧维持正常呼吸，晚期可出现肺纤维化以及呼吸衰竭，预后不良，最终可能导致死亡。

疾病分型：

RA-ILD的病理类型中，以普通间质性肺炎（UIP）和非特异性间质性肺炎（NSIP）最为常见。UIP的疾病特点为蜂窝状斑片异质纤维化和活跃的成纤维细胞灶，而NSIP具有一致性，包括肺泡壁明显增厚以及不同程度的炎症及纤维化。

相关检查：
1、影像学：常用来辅助诊断RA-ILD的影像学检查有X线、高分辨CT（HRCT）。HRCT由于分辨率高，敏感性强，被推荐为RA-ILD的首选检查方法。其中，网格状影伴或不伴蜂窝样囊腔为UIP患者HRCT表现，磨玻璃影伴有轻度牵拉性支气管扩张为NISP患者HRCT表现，其余表现比较少见。

2、生物标志物：血清类风湿因子（RF）是针对RA发现的首批血清学生物标志物之一，RF水平升高与临床阳性和亚临床性RA-ILD均相关。此外血清涎液化糖链抗原-6（KL-6）、可溶性细胞黏附分子-1（sICAM-1）都可以作为ILD进展期的预测指标。

RA-ILD的治疗

对于RA-ILD的最佳治疗手段尚未确定，因此治疗时应综合考虑患者临床特征、肺功能以及放射学检测等，对患者的疾病严重程度及表现进行评估，根据评估结果进行抗炎、免疫抑制剂及抗纤维化治疗。

1.糖皮质激素：糖皮质激素为首选药物，通常以口服泼尼松（0.5 mg/kg）开始，然后依据临床效果数周或数月内逐渐降低剂量，但单一用药很难选到理想效果。

2.免疫抑制剂：甲氨蝶呤（MTX）是临床推荐治疗RA最常用的一线药物，可防止关节破坏，但MTX有潜在的肺毒性，可以结合患者的临床表现选择性地作为RA-ILD的治疗用药。

3.其他治疗药物：包括肿瘤坏死因子抑制剂（英夫利昔单抗、依那西普）、IL-6受体抑制剂（托珠单抗）、抗CD20单抗（利妥昔单抗）、T细胞共刺激信号阻断剂（阿巴西普）以及抗纤维化药物如吡非尼酮、尼达尼布等。

4.中医药治疗：本病属中医学“肺痹”范畴，治疗以宣肺通络为主，兼补肺益肾、散寒宣痹、清热化痰、活血化瘀等。中医在治疗RA-ILD过程中主要存在单味药及复方药治疗，丹参、雷公藤、地龙、生地、黄芪等常用于治疗RA-ILD。

总结

RA-ILD病情严重，临床缺乏较好的治疗方法，且该病病情复杂，发病机制尚未明确，临床治疗应结合患者症状、相关检查及危险因素合理用药。

因吸烟是RA-ILD关键致病因素，且吸烟可加快病情发展，故应嘱患者戒烟，同时建议患者加强锻炼，保护关节，避免过度劳累。