病例分享：这个肺部囊腔型病灶发现才2天，我们直接让开刀不随访，为什么？--附囊腔型肺癌经验总结

前言：我们常说检查发现肺部阴影，有建议随访观察或消炎治疗后复查，或许多科普也建议查增强CT、PET-CT等来进一步确定。但近日有位结友，检查发现肺部病灶才2天，来到了杭州市肿瘤医院马胜林教授领衔的肺癌一体化门诊就诊咨询。在场包括影像科、放疗科、肿瘤内科、胸外科、呼吸内科等专家均一致认为是肺癌，建议尽快手术。患者马上办理住院手术，接受胸外科手术团队的单孔胸腔镜微创手术，切除右上叶并清扫淋巴结，术后证实所有医生的判断都是非常正确，术后恢复也很好。那么囊腔型病灶怎样的是典型恶性，不必随访宜直接手术呢？我们来一起看看。

病史信息：

患者发现右肺占位才2天，即来杭州市肿瘤医院就诊咨询，当地CT报告示病灶大小为20.5*7.8毫米。这好像不太符合。

影像展示与分析：

平扫非薄层：

病灶出现，显得模糊

中间有实性成分，条状

胸膜有牵拉，病灶轮廓清，此层开始显示出囊腔型病灶，灶内是实性成分；囊壁大部分是磨玻璃成分。

明显胸膜牵拉以及整体轮廓较清。

病灶有收缩力，有纠集感。

边缘部分仍有毛刺征。

边缘部淡而糊。

薄层扫描图像：

病灶出现

表面不平，有一定纠集感

空腔开始出现，胸膜有牵拉，磨玻璃成分明显，整体轮廓较清

囊腔型病灶，表面有浅分叶征，灶内有实性成分；胸膜牵拉；磨玻璃成分明显

病灶内部实性成分较多，旁边是磨玻璃影。分叶征明显

囊壁不均，大部分区域较薄，灶内实性成分较明显，邻近胸膜牵拉影响；部分边缘毛刺明显

病灶呈混合磨玻璃密度并含囊腔，囊壁不均，有血管走向病灶

表面不平，密度不均杂乱，含实性成分，分叶明显，胸膜牵拉，空腔征明显

整体轮廓较清，毛刺明显，有收缩力与纠集感

毛刺明显，密度杂乱，空腔征明显

边缘区轮廓欠清，但仍显得僵硬，似有明显毛刺样征

靶扫描图像：

靶扫描重建图像发现病灶整体轮廓清，边缘毛刺明显，收缩力较强，灶内实性成分占比高，如果空腔部分不算，更是大部分是实性密度的。分叶明显、胸膜牵拉有力、囊腔也明显，囊厚不均。

表面分叶不平、灶内除了囊腔外大部分是实性密度的，对邻近胸膜的牵拉有力，囊壁厚薄不均。

混合磨玻璃密度，实性成分较多，胸膜牵拉明显，有血管进入，磨玻璃部分轮廓较清，有毛刺。

毛刺征、细支气管扩张、胸膜牵拉、实性成分、磨玻璃成分位于外周，密度略低，但整体轮廓较清。

上图更为典型：病灶圆形或类圆形，表面不平分叶、囊壁厚薄不均，有毛刺、囊腔明显、实性成分占比较高，毛刺征显著，灶内结构显得僵硬。内部密度杂乱。是典型的浸润性囊腔型腺癌表现。

最后结果：

杭州市肿瘤医院胸外科手术团队为其完善必要的术前检查，及时予以行“单孔胸腔镜下右上叶切除加淋巴结清扫术”，术后恢复非常顺利，病理结果证实是浸润性腺癌。

手术标本示肿瘤剖面灰黑，质较硬，边界欠清，无包膜。中间有囊腔。

常规病理示浸润性腺癌，最大径2.5厘米，贴壁占60%，腺泡型占40%，伴有炎细胞浸润及纤维组织增生。未见气腔播散或脉管侵犯，紧贴脏层胸膜但未累犯。切缘阴性，支气管旁淋巴结3枚阴性。纵隔淋巴结第2组、第4组以及第7组也是阴性的。

扩展学习：

既往囊腔型肺癌举例：

左上叶这个病灶很容易漏诊或误诊，病赤囊壁较薄，个头也小，囊壁也只是略不均。我们发现病灶邻近的血管略有受牵拉，靠心缘侧的囊壁密度稍高，囊壁稍不均。术后病理是：浸润性腺癌。当然这种密度的病灶再随访下关系也不大，不过要警惕和关注着。

上图这种病灶是非常典型的囊腔型肺癌，它是圆形或类圆形，囊壁是磨玻璃密度，较为均匀，但厚薄不均匀。边缘也不光滑，但此类病灶的肿瘤成分基本上是贴壁为主型的，其实转移风险并不大，随访或手术均可，需今年位置、是否多发、随访情况等综合评估。病理：浸润性腺癌，贴壁为主型。

上图这个病灶也是囊腔型，但它的空腔是有分隔的，囊壁以及分隔的肿瘤成分都是磨玻璃密度，表现分叶明显、有血管穿行、囊壁不均。收缩力弱，它与胸膜贴着的，但没有明显牵拉。术后病理：浸润性腺癌，乳头为主型。

这种样子的风险要高于之前的几例，因为囊壁不均，密度较高，显得杂乱，而且边缘毛糙，有血管贴着或进入囊壁。病理：浸润性腺癌。

上图这种风险更高，虽然也是囊腔型肺癌，但它基本上是实性密度，囊壁厚薄不均，虽有少许磨玻璃成分，但占比较少，而且磨玻璃成分了是有毛刺，呈现向周围肺组织的浸润性生长。病灶中间空的，但收缩力却比较强，胸膜侧有牵拉。病理：浸润性腺癌，实体为主型。

感悟：

通过今天分享的这个病例并复习之前的囊腔型肺癌，我们可以总结得出以下的注意点：

1、检查发现肺内空腔型病灶，如果囊壁厚薄不均或有磨玻璃成分，而且瘤肺边界清楚的要考虑是囊腔型肺癌；

2、囊壁密度的高低决定了风险的大小。如果囊壁实性为主，则风险较高；如果淡磨玻璃为主，则对应于贴壁成分，风险较低；

3、囊壁内如果有血管进入，风险相应提升；

4、边缘的毛刺、收缩力、膨胀感、密度杂乱不均等适用于非囊腔型病灶的恶性影像特征与风险大小评估的特点同样适用于囊腔型肺癌；

5、对于部分壁较薄，不确切的空腔型病灶，也要注意复查跟踪对比，必要时靶扫描从不同角度查看细节信息。