「对话·心内」ESH专访余静教授：高血压与肿瘤密切相关！抗癌降压3大要点要牢记！

余静教授：抗肿瘤药物，特别是抗血管生成的靶向药物问世以后，极大延长了肿瘤患者的生存率，但这类药物可引起心血管疾病，除了高血压之外，也常常会导致心肌损害、心律失常等。与高血压相关的抗癌药物有酪氨酸激酶（TK）抑制剂和血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂，其中最引人注目的是VEGF。

由于不同的癌肿，抗肿瘤药物使用的不同，以及人群各异，关于抗肿瘤药物引起的相关高血压的发生率，迄今尚无患病率准确数据。有研究显示，抗肿瘤药物引起的相关高血压的发生率11%~45%。同时，随着靶向药物使用的越来越多，高血压已经成为肿瘤患者最常见的心血管严重不良事件，严重的高血压的发生率在5%~20%。

余静教授：多项研究发现，高血压与肿瘤之间具有相似的危险因素，比如高龄，吸烟，糖尿病，高脂血症，肥胖等。同时，科学家们提出了一些可能的机制来解释抗肿瘤药物诱导高血压的病理生理过程。抗肿瘤药物主要是降低血管内皮细胞的再生的能力，加快了血管内皮细胞的凋亡，干扰了细胞产生血管扩张因子，促进血管的收缩，增加外周血管的阻力，另外也减少了肾脏的钠离子的排泄，这些机制通路均可引起血压升高。

其他与高血压相关的抗肿瘤药物包括顺铂衍生物、蛋白酶体抑制剂、糖皮质激素、钙调神经磷酸酶抑制剂等。其中，糖皮质激素在血液系统恶性肿瘤及防治化疗和免疫治疗副作用方面极为重要。糖皮质激素不仅可以引起高血压的机理在于水钠潴留，还会影响血管收缩剂和血管扩张剂的平衡，从而导致外周阻力和血管反应性升高，引起高血压。

另外，有研究表明，靶向药物诱导的高血压也存在着遗传的多态性，主要是与血管内皮细胞的功能异常有关系。另外有研究发现高血压的发生和盐敏感性增加有关，盐敏感性增加可能也参与了这一类的靶向抗肿瘤药物相关的高血压的发生，它们之间可能有一个叠加的作用，像高盐的摄入就明显的增加了抗肿瘤靶向药物引起血压的升高。我们正在做的一些研究显示，一些信号传导通路，会促进高血压的发生。

余静教授：高血压的诊断并不难，现阶段临床上如何提高预警。在肿瘤高血压诊疗过程中，应该注意以下3大要点：

第一、开始治疗之前，对癌症患者进行全面心血管评估

肿瘤患者在开始治疗前需接受全面的心血管评估，并确定风险因素和合并症。其中，心血管评估包括的血压、糖化血红蛋白、血脂、肌钙蛋白，BNP及NT-BNP等。治疗前，患者评估手段包括心电图、超声心动图以及血液生化检查，评估指标包含代谢指标和肾功能指标。此外，在开始治疗前或抗癌治疗期间，针对患者的基础疾病，如肥胖症、睡眠呼吸暂停等进行恰当临床管理。

第二、详细排查肿瘤高血压病因

肿瘤相关高血压的病因复杂，分为原发性高血压、抗肿瘤药物影响、非抗肿瘤药物影响，肿瘤并发症等因素。在诊断的过程中需及时检查病因，与非肿瘤患者高血压诊断相似，如有必要应进行肾素、醛固酮、血清甲肾上腺素、儿茶酚胺、皮质醇、红细胞沉降率和尿蛋白等继发性高血压的实验室检查。此外，睡眠呼吸暂停、盐摄入量和药物摄入和酒精摄入也是评估肿瘤高血压病因所需考虑的关键因素。

第三、不同血压治疗策略不同

对于肿瘤患者引发的高血压，血压水平不同，治疗策略也不同，对于血压刚刚开始升高，也就是收缩压在120~140mmHg，舒张压在80~90mmHg，就已经界定为一级高血压，在这种情况下要严密的监测血压，同时要限盐、戒烟酒，且可以继续靶向药物治疗，不需要调整靶向药物的剂量。然而，患者收缩压超过140mmHg，舒张压超过90mmHg，或者比患者原来血压高10~20mmHg，应该启动降压药单药治疗，同时要监测血压，也可以继续靶向药物治疗，不需要调整靶向药物的剂量，但是需要联合使用降压药。

当患者的血压更高了，收缩压在160mmHg舒张压在100mmHg以上，就进入了肿瘤领域定义的三级，相当于心血管领域定义的二级高血压，需要联合降压治疗，靶向药物治疗暂时停止，可以采取其它的抗肿瘤的治疗，等到联合降压治疗以后，患者血压控制到140/90mmHg以下，应该由心血管科和肿瘤科医生进行多学科合作，以讨论患者是否能继续使用靶向药物治疗。如果一旦患者的血压升高，并且出现血压相关的并发症，如高血压危象、冠脉问题、神经损伤，心力衰竭等，靶向药物就必须谨慎使用。

此外，对于肿瘤患者引发的高血压，用药需非常谨慎。到目前为止，肿瘤相关高血压尚无首选降压药物。有一些单中心研究结果显示，无论ACEI、ARB、ARNI、CCB，还是利尿剂、β受体阻滞剂，都需要进行个体化治疗。若肿瘤患者患有高血压，同时又有心力衰竭或心功能不全时，推荐首选的是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）或血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）和β受体阻滞剂。RAS抑制剂不仅有降压作用，而且也有器官保护的作用。此外，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）问世时间较短，特别是作为降压的适应症，目前只有我国的高血压指南纳入到第六类的降压药，证据较少。但是我们通过对沙库巴曲缬沙坦钠片的研究发现，在靶向药物诱导出来的高血压大鼠模型中，该药物显示出降压疗效，同时能够改善靶向药物所导致的心脏的损害。未来还需要更多的临床研究证据，加以证实沙库巴曲缬沙坦钠片的对靶向药物所导致高血压的疗效。