病例分享 | 室管膜下巨细胞星形细胞瘤一例

病史：

男，13岁，2周余前无明显诱因出现左眼视力减退，进行性加重

影像：

MRI显示：侧脑室及透明隔区巨大占位性病变，边界清楚，增强扫描呈明显强化，双侧侧脑室与三脑室积水。

手术所见：

肿瘤呈灰白、灰红色，质地较韧，鱼肉状，无包膜，血供丰富，体积巨大，约6.4cm×4.7cm×5.0cm，位于双侧侧脑室内，并向三脑室方向生长，边界不清，与周围脑室壁粘连紧密。

病理检查

肉眼观：

灰白灰红不整组织一堆，体积：5cm×4.5cm×2.5cm，切面灰白、质中至韧。

镜下特征：

肿瘤与周围组织境界清楚，瘤细胞中等密度，形态多样，由胞质丰富、透亮的多边形细胞到较小的梭形细胞和肥胖型星形细胞样细胞组成，呈束状、片状或巢状排列，中间有纤维间隔；间质血管丰富，血管常透明变性，瘤细胞围绕血管呈放射状排列，形成类似于“假菊形团”结构。部分瘤细胞体积大，具有神经节样外观的巨大锥体样细胞（不含尼氏物质）外观，有偏心的空泡状细胞核，核仁明显，可见核内假包涵体。核具有多形性明显，偶见多核细胞。局灶淋巴细胞浸润。局部可见片状凝固性坏死，核分裂象罕见，未见血管内皮细胞增生。

图1：低倍镜下，肿瘤与周围组织境界清楚。

图2：低倍镜下肿瘤细胞中等细胞密度，束状、巢状或片状分布，间质血管丰富，血管壁玻璃样变性。

图3：瘤细胞围绕血管呈放射状排列，类似于“假菊形团”结构。

图4：肿瘤实质由梭形细胞和肥胖星型细胞样胶质细胞构成，胞质嗜酸或透亮，肿瘤组织间可见纤维间隔。

图5：局部出现片状坏死（并不表示间变性进展）。

图6：部分区域瘤细胞胞质丰富，嗜酸性，呈现出显著的“毛玻璃样”外观。

图7：瘤细胞体积大，呈神经节样外观、锥体形，核偏向一侧，可见核仁及核内假包涵体（绿色小旗子）。

图8：肿瘤细胞局灶表达GFAP标记。

图9：肿瘤细胞均匀一致性表达S100标记。

图10：肿瘤细胞表达nestin标记。

图11：肿瘤细胞表达NSE标记

图12：肿瘤细胞Oligo-2标记阴性。

图13：肿瘤细胞表达TTF-1标记。

图14：Ki-67约3%。

免疫组化结果：

阳性标记：GFAP、S100、ATRX、VIM、CD34、Ki-67(约8%)

阴性标记：Oligo-2、PR、SSTR2、NeuN、NSE、BRAF（VE1）、EMA、NF、Syn

诊断：

整合诊断：（侧脑室及三脑室）室管膜下巨细胞星形细胞瘤

组织病理学分类：室管膜下巨细胞星形细胞瘤

CNS WHO分级：1级

分子信息：未检测到BRAF、IDH1及IDH2基因突变

讨 论

01 定义：

室管膜下巨细胞星形细胞瘤（Subependymal giant cell astrocytoma，SEGA）是一种发生于侧脑室壁的肿瘤，部分由大神经节样星形胶质细胞组成，与结节性硬化症 ( tuberous sclerosis，TS) 密切相关。

CNS WHO分级: 1级

ICD-O编码 9384/1

好发部位：肿瘤通常发生于侧脑室（起源于靠近Monro孔的室管膜下组织）

第三脑室和视网膜区罕见。

02 临床特征：

大多数患者表现为颅内压升高的体征和症状，位于Monro孔处的肿瘤可导致梗阻性脑积水。急性表现可出现自发性大容积脑出血。肿瘤多发生于20岁以内。

03 神经影像：

CT上：SEGA表现为位于侧脑室的实性、部分钙化的肿块，主要位于Monro孔附近。单侧或双侧脑室可明显增大。

MRI上：肿瘤在T1加权像上通常是异质性的，呈等强度的或略低强度。T2加权像上呈高强度，增强扫描明显强化。

04 流行病学：

发病率：是TS患者最常见的中枢神经系统肿瘤。在TS患者中SEGA的发生率为5-15%。年发病率为0.027例/10万人。

年龄及性别分布：常发生于20岁以内，20~25岁以后很少出现。可发生于婴儿，并且有先天性病例在出生时或通过产前MRI诊断的个案报道。

05 分子特征：

SEGA与TS有很强的相关性，通常显示出TSC1（15%）和TSC2（56%）双等位基因失活，罕见BRAF V600E基因突变。

06 病理学：

大体特征：边界清晰，可有钙化，通常囊性变及出血

组织学特征：肿瘤中等细胞密度，形态多样，由胞质丰富、透亮的多边形细胞到较小的梭形细胞和肥胖型星形细胞样细胞组成，束状、片状或巢状排列，中间有纤维间隔。具有神经节样外观的巨大锥体样细胞（不含尼氏物质）常见，这些大细胞通常有偏心的空泡状细胞核，核仁明显。部分病例可见核内假包涵体。核多形性明显，多核细胞常见。可见假菊形团结构。间质血管丰富，血管常透明变性。常见肥大细胞及淋巴细胞（主要是T淋巴细胞）浸润。脑实质及血管钙化常见。核分裂象、血管内皮细胞增生或坏死的存在并不表示间变性进展。

图A：肿瘤出现活跃的病理性核分裂象。

图B：肿瘤组织内可见微血管增生。

图C：肿瘤组织出现了栅栏状坏死。（图A-C摘自第5版中枢神经系统肿瘤分类）

07 免疫表型：

肿瘤细胞不同程度的表达GFAP ，S100均匀强阳性表达。可局灶性表达神经元标志物（III类β-tubulin、NF）和神经肽（Syn、NeuN等）。神经干细胞标记物（nestin、SOX2）也可表达，但与皮质发育不良不同的是，不表达CD34标记。常见hamartin或tuberin标记单独缺失，而很少出现联合缺失。此外，核糖体S6蛋白激酶（p-S6）强阳性表达。TTF1阳性表达可区别于其他形态学类似SEGA的其他肿瘤。Ki-67（增殖指数）通常较低（平均值：3.0%）。

08 预后：

肿瘤完全切除后，患者的预后良好。肿瘤体积较大或者有症状的患者有复发风险。

SEGA诊断标准

基本条件：具有特征性的组织学形态及多种胶质表型，包括多角型细胞、梭形细胞和神经节样细胞，表达胶质细胞标记物（GFAP、S100）及不同程度的表达神经元标记物（III类 β-tubulin、NF、Syn、NeuN）。

理想条件：TTF1核+、p-S6+、tuberin和hamartin表达减少或缺失、具有结节性硬化症病史、伴有TSC1和/或TSC2突变

09 鉴别诊断：

1. 室管膜瘤：SEGA常发生于侧脑室，有时可形成“假菊形团”结构，而室管膜瘤菊形团结构明显，瘤细胞小而均匀，肿瘤不出现神经节细胞样细胞，EMA标记阳性可与SEGA区别。

2. 节细胞胶质瘤：由肿瘤性神经节和胶质细胞混合组成的胶质神经元肿瘤，神经节细胞分化更明显，常见嗜酸性颗粒小体及血管周围淋巴细胞、浆细胞浸润，常伴有BRAF 突变或MAPK通路激活相关基因的改变。

3. 肥胖型星形细胞瘤：是弥漫性星型细胞瘤的一种组织学亚型，肿瘤浸润性生长，瘤细胞具有肥胖的、嗜酸性、毛玻璃样细胞质，核小偏位，血管周围淋巴细胞浸润，具有频繁的ATRX和/或TP53突变。

4. 脊索样胶质瘤：通常成人多见，好发于第三脑室，组织学上，表现为上皮样的肿瘤细胞呈簇状、小梁状或条索状排列，间质富含嗜碱性黏液的脊索样区域，可见胞浆内空泡，间质常见淋巴细胞、浆细胞浸润，通常可见许多Russell小体，而无“假菊形团”结构。

5.上皮样胶质母细胞瘤：SEGA局限性生长，中等细胞密度，瘤细胞形态温和，较少出现坏死、核分裂象及微血管增生；上皮样胶质母细胞瘤，细胞弥漫性生长，细胞密度高，肿瘤细胞体积大，呈上皮样、横纹肌样形态，嗜酸性胞质、泡状核，核仁明显，粘附性差，核分裂象易见，常见地图样坏死及显著病理性核分裂象，增殖指数较高。

6. 横纹肌样脑膜瘤：由横纹肌样细胞构成，细胞核空泡状，偏位，核仁突出，核旁可出现嗜酸性包涵体样物。免疫组化标记一般EMA弥漫或局灶阳性，PR和SSTR2可阳性，但表达不恒定，不表达GFAP标记。

参考文献

1. WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System.5th Edition

2. Bongaarts A, Giannikou K, Reinten RJ, et al. Subependymal giant cell astrocytomas in Tuberous Sclerosis Complex have consistent TSC1/TSC2 biallelic inactivation, and no BRAF mutations. Oncotarget. 2017;8(56):95516-95529.

3. de Ribaupierre S, Dorfmüller G, Bulteau C, et al. Subependymal giant-cell astrocytomas in pediatric tuberous sclerosis disease: when should we operate?. Neurosurgery. 2007;60(1):83-90.

4. Giannikou K, Zhu Z, Kim J, et al. Subependymal giant cell astrocytomas are characterized by mTORC1 hyperactivation, a very low somatic mutation rate, and a unique gene expression profile. Mod Pathol. 2021;34(2):264-279.