规范轻度认知障碍的诊断与治疗

痴呆是指较严重的、持续的认知障碍，通常起病隐匿，进展缓慢，病程较长。临床上以缓慢出现的智力减退为主要特征，伴有不同程度的人格改变。随着我国人口老龄化的加剧，痴呆患者为社会和家庭带来的经济和照料负担不容忽视。因此，重视痴呆防治、早期诊断、早期干预十分重要。在此，我们选取被认为介于正常老化与轻度阿尔茨海默病之间的过渡状态的轻度认知障碍（MCI），以及迅速进展性痴呆（RPD），分别邀请专家进行介绍。

轻度认知障碍（mild cognitive impairment, MCI）的概念最早由彼得森（Petersen）于1997年提出，是指正常老化过程与轻度阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease, AD）之间的一种中间过渡状态。下面针对MCI诊断与治疗进行简要介绍。

MCI的诊断

1999年，Petersen等的前瞻性研究报告了MCI患者有别于正常老年人和早期AD患者的临床特点，并提出了MCI的诊断标准（表）。该标准获得大多数研究者的公认，在国际上使用最广泛。

尽管遗忘型MCI在临床上最常见，但多数学者认为MCI并非单一疾病实体。2004年关于MCI的国际共识，据MCI可能的认知表现提出4种亚型（表）。该共识扩展了对MCI综合征的认识，并使人们重视MCI与不引起记忆损害的其他痴呆间的关系。例如，单纯执行功能损害被认为与脑血管疾病相关，且为血管性痴呆的预测因子。

美国国立老化研究所（NIA）和阿尔茨海默病学会（AA）对1984年版AD痴呆的诊断标准进行修订，于2011年4月发布了新的诊断指南，其亮点之一就是增加了MCI诊断标准。该诊断标准中使用“AD所致MCI”来表述痴呆前期AD，强调其是用来识别有症状但未达到痴呆且其潜在病理生理机制是AD的患者。新标准认为，不仅须确定存在认知下降的客观证据，还要确定认知下降的程度。认知测试是客观评价患者认知损害程度的最佳方法。MCI患者认知测试分数通常比同龄受教育程度相当的正常人平均低1~1.5个标准差。

AD所致MCI的研究用标准据生物标志物检测结果和确定性水平的不同，将AD所致MCI的诊断分为四个等级（表）。

通过生物标志物的使用，研究用诊断标准解决了两个基本问题，即，确立MCI的病因证据，确定MCI患者认知和功能衰退向更严重的MCI或痴呆发展的可能性以及这种进展在一段时间内发生的可能性。不可能的AD所致MCI患者被认为具有潜在AD病理生理的可能性最低，尽管这类患者仍有可能是AD，但还需要寻找MCI综合征的其他病因；中度可能的AD所致MCI患者发展为AD痴呆的可能性增加；高度可能的AD所致MCI患者将会在一段时间内向AD进展。

MCI治疗现状

关于MCI的药物和非药物治疗目前尚无共识，由于MCI被认为是AD的痴呆前期，因此用于治疗MCI的药物多数是AD的治疗药物。

胆碱酯酶抑制剂是治疗MCI最常用的药物。有两项随机对照临床试验（RCT）分别使用多奈哌齐对MCI患者治疗24周和48周，结果显示，患者的认知功能较对照组有轻度改善。然而另外3项大样本的研究结果却显示胆碱酯酶抑制剂不能阻止MCI向AD的进展。其中一项使用多奈哌齐联合维生素E治疗MCI的RCT中，尽管使用多奈哌齐治疗的患者在治疗18个月后认知功能有轻度改善，但在治疗3年后，治疗带来的这种益处却不复存在。最近一项使用加兰他敏和美金刚联合治疗遗忘型MCI的临床实验显示，联合治疗组的认知功能有明显改善，且停用加兰他敏后患者认知功能下降，而停用美金刚则无此现象。

有两项研究分别评估了抗炎药罗非昔布、塞来昔布/萘普生治疗MCI的疗效，但均未发现治疗能阻止MCI进展为AD。与之相似，银杏叶制剂治疗也未能显示出具有预防AD的作用。

尽管观察性研究提示认知活动和体育锻炼可以降低MCI和痴呆的风险，但体育活动和认知干预对于认知功能的作用还有待大样本研究进行验证。

MCI诊疗中应注意的问题

首先，存在与年龄不相符的认知损害是MCI的核心症状，这就需要进行详细的神经心理学测试来确定认知域损害的数量和类型，从而确定MCI的诊断和亚型。选择的神经心理学测试应覆盖认知的各个方面，并且足以区分MCI不同亚型，发现其他可能引起MCI的疾病（如脑血管病）。尽管目前对于诊断MCI应采用的神经心理学测试尚无共识，但一般而言需要进行四个认知域的评估：记忆、语言、注意力/执行功能以及视知觉/视觉建构功能。

其次，MCI并非一个疾病实体，而是一种认知过渡状态，许多全身性、神经系统和精神性疾病都可引起MCI。尽管多数MCI的诊断标准都排除共存的其他可引起认知损害的疾病，然而，临床上最常见的却是存在多种共病的MCI患者，且研究显示，这些患者进展为AD的速度与无共病MCI患者的速度相当。因此，即使存在可引起MCI综合征的疾病，该患者也仍可能存在相关的神经变性病理生理并将最终导致痴呆。此外，其他可单独或合并AD病理导致痴呆的神经变性疾病（如帕金森病）在进展到痴呆前也会导致MCI综合征。在这种情况下，生物标志物检测对于确定存在共病的MCI患者是否存在AD的病理生理具关键作用。

再次，关于MCI进展为痴呆的问题，基于神经科门诊的研究结果，MCI患者进展为AD的速度为每年10%~15%，随诊约6年后，80%的患者进展为AD。然而，基于社区的研究却显示，MCI的临床过程存在较大变化，患者可进展为痴呆、维持稳定或随着时间推移出现认知功能的改善，还有一些患者认知功能恢复正常后还可再出现MCI并最终发展为痴呆。研究表明，认知功能损害在一段时间内出现进展的MCI患者比认知功能保持稳定的患者更易发展为痴呆，因此，对MCI患者进行纵向认知评估非常重要。生物标志物的检测对于预测MCI患者向痴呆进展的可能性具有重要的意义，NIA-AA诊断标准中诊断为中度可能的AD所致MCI患者发展为AD痴呆的可能性增加；高度可能的AD所致MCI患者将会在一段时间内向AD进展。然而，鉴于目前使用生物标志物来预测进展为痴呆的可能性仍处于研究阶段，因此对此须谨慎。

此外，把临床亚型和病因结合起来有助于预测MCI患者最终可能进展的痴呆类型。NIA-AA诊断标准以病因来定义MCI，AD所致MCI被认为是AD的前驱期；MCI的其他亚型损害非记忆的认知域（例如，行为执行功能和视空间技能），这些亚型进展为非AD痴呆的可能性更大，如前者进展为额颞叶痴呆，后者进展为路易体痴呆。

尽管目前对于MCI仍无公认有效的可阻止其进展为痴呆的治疗药物，但RCT显示胆碱酯酶抑制剂对其具轻度认知改善作用，故可考虑使用胆碱酯酶抑制剂进行治疗。