非心脏手术指南再登ESC2014年会舞台

2014 年8 月1 日，欧洲心脏病学会/欧洲麻醉学会（ESC/ESA）发布了《2014 ESC/ESA非心脏手术指南：心血管评估与管理》（简称“2014 ESC/ESA非心脏手术指南”）。该指南是对2009年第一版指南的更新，主要内容包括外科手术危险评估、围手术期评估、最佳围手术期管理，以及特殊疾病患者心脏和麻醉等相关问题。继2009年之后，本次ESC年会上再次设立专场对该指南进行介绍。

制定2014 ESC/ESA非心脏手术指南的工作组共同主席克里斯滕森（Steen Kristensen）教授对指南的制定目的、阶梯式术前心脏风险评估方法进行了介绍。

Kristensen 教授提到，在欧盟国家，每年因非心脏手术所致心脏并发症至少达16.7万例，其中1.9万例为致死性，因此有必要制定非心脏手术的心血管评估与管理指南，以降低相关心脏并发症的发生率和死亡率。新指南的术前心脏风险评估采取七步走的阶梯式方法：患者是否须进行急诊手术→患者是否具有活动性或不稳定性心脏病→所进行手术30天心脏死亡和心肌梗死的风险高低评估→患者躯体功能状态评估→对于功能状态差的患者，考虑手术风险高低→考虑高风险手术中的心脏危险因素→进行无创术前检查。

记者邀请中国医科大学附属第一医院于波教授对指南更新要点进行点评。于波教授认为，2014ESC/ESA非心脏手术指南的更新要点主要有以下3个方面。

于波 教授

1.重视心血管疾病（CVD）并发症

每年全球非心脏手术相关并发症的发生率和死亡率分别为7%～11%和0.8%～1.5%，其中42%是心脏并发症，较2009年版指南中介绍的并发症比例升高。因此迫切需要改善非心脏手术围手术期的心脏风险管理。到2014年末，中国人口预计达13.68亿，据推算，中国每年至少约有45万例心脏并发症，其中5.1万例为致死性。因此，该指南对我国临床有重大参考意义。

2.术前评估

2014 ESC/ESA 非心脏手术指南不再区分中高危患者，而是采用同样的治疗推荐。采用修正的心脏风险指数（RCRI）作为心脏风险评估首要工具，用全美外科手术质量提高计划（NSQIP）评估手术并发症风险。增加生物标志物检测，对于高危患者考虑术前及大手术后48～72小时内进行肌钙蛋白检测（Ⅱb，B）。推荐检测脑钠肽（BNP）和N末端脑钠肽前体（NT-proBNP），以获得有关围手术期及长期的独立预后信息。

新指南对影像学应激试验和有创冠状动脉造影检查的时机进行推荐，还就具有冠脉介入史的择期非心脏手术时机给出指导意见。例如，手术应延迟至球囊扩张后（Ⅰ，C）和金属裸支架置入后（Ⅰ，B）14天、药物支架置入后1 年（Ⅰ，B）。如果进一步延迟手术风险大于缺血和支架血栓形成风险，可于介入后180天手术。此外，针对何时应放弃手术、改为替代姑息治疗，新指南也进行了说明。

3.降低CVD 风险的措施

阿司匹林：下调阿司匹林推荐级别，不再推荐围手术期常规应用，应权衡患者出血与血栓并发症风险后决定。若患者服用P2Y12受体阻滞剂，停用替格瑞洛或氯吡格雷5天、停用普拉格雷7天后再手术。增加新型口服抗凝药（NOAC）应用推荐。除高危患者外，不推荐桥接（bridging）治疗。术前根据凝血功能，分别停用相当于NOAC 半衰期2～5倍时间。术后1～2天复用，部分患者等到术后3～5天复用。

他汀：排除DE CREASE Ⅲ研究后的荟萃分析显示，他汀仍然可获益，新指南未作重大改变。推荐已接受他汀治疗的患者围手术期继续应用至术后康复期（Ⅰ，C），行血管手术的患者至少2周前开始应用他汀（Ⅱa，B）。

β受体阻滞剂：最新荟萃分析显示，围手术期使用β受体阻滞剂使心脏死亡率升高27%、卒中发生率升高73%、低血压发生率升高51%。新指南下调了β受体阻滞剂推荐等级。若患者近期正在服用β受体阻滞剂，推荐术前继续服用（Ⅰ，B），若患者有2种以上危险因素或美国麻醉医师学会（ASA）评分≥3，可考虑术前起始β受体阻滞剂治疗（Ⅱb，B）。不推荐术前低危患者使用及不加滴定地大剂量治疗。