李勇：立足强化、提倡优化、实行简化，借鉴新指南，思考血脂异常管理更佳策略

近期，美国心脏学会(AHA)、美国心脏病学会(ACC)共同发布了2013《治疗胆固醇以降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险的指南》(以下简称“新指南”)。新指南开宗明义，指出编写本指南的目的是为了预防动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)，以及改善对ASCVD患者的处理。新指南摒弃了美国国家胆固醇教育计划(NCEP)成人治疗组第3次报告(ATPⅢ)使用的降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平的目标值，取而代之的是高、中、低强度他汀治疗。新指南为何强调高强度他汀治疗的证据评估?应用高强度他汀治疗使LDL-C水平降低幅度≥50%能否成为ASCVD患者降脂治疗的优化选择?国内外指南或共识推荐的降脂目标值是否仍然适用?上述问题值得在充分理解指南的基础上予以明确。

李勇教授

在新指南中，临床ASCVD定义为急性冠脉综合征、心肌梗死病史、稳定或不稳定心绞痛、冠脉或其他动脉血运重建、卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)或动脉粥样硬化性外周动脉疾病。新指南采用新的10年ASCVD危险评估方法，根据现有ASCVD转归的随机对照临床试验(RCT)结果及荟萃分析证据，明确了“4类他汀获益人群”：包括①临床ASCVD者;②原发性LDL-C≥190 mg/dl 者;③40~75岁、LDL-C为70~189 mg/dl 的糖尿病患者;④无ASCVD和糖尿病，但LDL-C为70~189 mg/dl且10 年ASCVD 风险≥7.5%的40~75岁患者(表1)。新指南强调不同危险分层使用不同强度的他汀治疗是减少ASCVD事件的关键要素。高强度他汀治疗指LDL-C降低幅度≥50%，中等强度他汀治疗指LDL-C降低幅度达30%~50%。

对于除4类他汀获益人群外的其他特定人群以及尚不明确是否启动他汀治疗决策的患者，可考虑其他因素来做出治疗决策。

基于专家组评估的RCT证据 特定他汀及剂量使ASCVD患者获最大益处

基于他汀相关的高等级RCT和高质量荟萃分析的证据，他汀治疗使ASCVD相对风险的降低与LDL-C降低程度相关。因而，新指南根据LDL-C 的下降程度对特定他汀和剂量进行分类，高强度他汀治疗使LDL-C水平降低约≥50%,中等强度他汀使LDL-C 水平降低30% ~50% ，低强度他汀使LDL-C 水平降低<30%。根据经筛选后被指南专家组评估的RCT证据，高强度他汀推荐使用瑞舒伐他汀20 mg和阿托伐他汀80 mg;中强度他汀包括瑞舒伐他汀10 mg、阿托伐他汀10 mg、辛伐他汀20~40 mg、普伐他汀40 mg、洛伐他汀40 mg、氟伐他汀40 mg(表2)等。新指南指出，对于罹患临床ASCVD 的男性和女性患者，其ASCVD复发和死亡的风险升高，强有力证据证实，高强度他汀治疗可较中等强度他汀治疗减少更多此类患者的ASCVD事件。在未接受他汀治疗或接受低或中等强度他汀治疗的年龄≤75岁的成人临床ASCVD患者中，除非不能耐受或有其他安全性考虑，应起始高强度他汀治疗。

立足强化  瑞舒伐他汀20 mg拥有充分获益证据

高胆固醇血症是ASCVD 最重要的诱因之一。控制高胆固醇血症，从源头切断ASCVD 的发病非常重要。据调查，我国临床ASCVD 患者中有50%未获得LDL-C达标管理，患者需要更强效的降脂药物。在新指南中，高强度他汀治疗的推荐包括了瑞舒伐他汀20 mg。这一推荐来自瑞舒伐他汀的充分获益证据。

2010年的VOYAGER研究结果对37 项试验、32259 例患者的分析表明，瑞舒伐他汀10 mg 和20 mg 能使LDL-C分别下降44.1%和50%，而同样剂量的阿托伐他汀仅能使LDL-C降幅达到35.5%和41.4% (Am J Cardiol 2010, 105: 69)。2009 年的COSMOS 研究显示了瑞舒伐他汀在亚洲人群中的显著益处。该研究在合并稳定性冠状动脉疾病的患者中，进行瑞舒伐他汀治疗(小剂量开始，最高剂量为20 mg/d)，采用血管内超声(IVUS)检测患者的粥样斑块进展情况，随访期间使用的瑞舒伐他汀平均剂量为16.9 mg，有72.2%的患者使用了20 mg。IVUS结果表明，患者的粥样斑块得到了显著消退(-5.1%，P<0.0001)。

总之，瑞舒伐他汀20 mg 不仅可更有效降低LDL-C水平，还可逆转动脉粥样硬化，促进粥样斑块的消退。充分的证据使其被纳入新指南的高强度他汀推荐之一。

提倡优化、实行简化  促进临床实践安全有效的降脂治疗

在保证强化降脂疗效的同时，他汀应用的安全性问题一直备受关注。STELLAR研究表明，在头对头比较的RCT研究中，瑞舒伐他汀对骨骼肌、肝脏及肾脏功能的不利影响低于其他他汀。瑞舒伐他汀20 mg即可达到高强度降脂的作用(LDL-C降低幅度>50%)，因此，在临床实践中可以避免应用大剂量的其他他汀药物而可能导致的副作用及不良反应。此外，瑞舒伐他汀还具有独特的代谢机制，其清除不经过细胞色素(CY)P3A4 代谢(辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀均通过该酶系代谢)，避免了由CYP3A4介导的药物相互作用，安全性更好。

 2011 年，欧洲心脏病学会(ESC)和欧洲动脉硬化学会(EAS)血脂异常防治指南提出针对临床ASCVD 及糖尿病、慢性肾病患者的降脂目标[LDL-C<1.8 mmol/L(70 mg/dl)和(或)LDL-C下降>50%]。此后，我国《他汀类药物防治缺血性卒中/TIA专家共识》也指出，对于有动脉粥样硬化证据的缺血性卒中/TIA患者，为达到最佳疗效，合适的靶目标值为LDL-C水平<1.8 mmol/L(70 mg/dl)或LDL-C下降≥50%。2013年，国际动脉粥样硬化学会(IAS)发表的《全球血脂异常诊治建议》同样支持，二级预防的LDL-C 干预目标为1.8 mmol/L(70 mg/dl)。结合现有的其他指南及中国临床实践，中国ASCVD 患者LDL-C 水平<1.8 mmol/L(70 mg/dl)或LDL-C 下降≥50%是合理的。