吴学思教授：新版心包疾病指南10点新意
2015-09-02 王娣 发自英国伦敦 中国医学论坛报
2015欧洲心脏病学会年会（ESC2015）专题报道吴学思教授在会场当地时间8月30日上午，ESC新版心包疾病指南在主会场发布，记者邀请北京安贞医院吴学思教授做简要点评。指南工作组两位主席对新版指南作了简明扼要的介绍。ESC上版心包疾病指南发布于2004年，也是此次更新前国际上关于心包疾病唯一被冠以guideline的指导性文件，由于研究证据匮乏，指南未对推荐意见级别作明确界定。10年后的今天，尽
2015欧洲心脏病学会年会（ESC2015）专题报道
吴学思教授在会场
当地时间8月30日上午，ESC新版心包疾病指南在主会场发布，记者邀请北京安贞医院吴学思教授做简要点评。
ESC上版心包疾病指南发布于2004年，也是此次更新前国际上关于心包疾病唯一被冠以guideline的指导性文件，由于研究证据匮乏，指南未对推荐意见级别作明确界定。10年后的今天，尽管该领域随机对照研究仍十分有限，但工作组主席归纳的10大新意还是折射出令人鼓舞的进展：
1)心包炎和心包积液患者诊断和危险分层新策略;
2)急性和复发性心包炎诊断标准;
3)自身免疫相关病理机制的新研究数据;
4)多模态影像学手段成为关键诊断方法;
5)纳入首个大型流行病学数据;
6)第一项多中心随机临床试验的发表推动了治疗学进展，秋水仙碱被推荐为心包炎首次发作或复发抗炎治疗的一线药物;
7)复发性难治性心包炎治疗有了新选择，包括交替免疫抑制治疗、静脉输注免疫球蛋白和白介素(IL)-1拮抗剂，并可考虑实施心包切除;
8)纳入了关于心包炎预后的首批大型(100例以上患者)前瞻性和回顾性研究数据;
9)通过影像学技术检测心包炎症，可识别出早期可逆的缩窄性心包炎，从而可试予药物治疗，减少手术;
10)一些年龄和性别相关问题更明确，包括对妊娠期患者给出明确推荐意见。
具体地，心包疾病按照病因被分为感染性和非感染性两大类，前者常见病因为病毒性和结核性。吴教授指出，指南对感染性心包疾病、特别是结核做了较深刻的讨论，这对于近年来结核发病率呈再次升高趋势的我国非常有借鉴价值。
指南重点对急性心包炎和复发性心包炎诊疗给出了具体推荐意见。
具体地，心包疾病按照病因被分为感染性和非感染性两大类，前者常见病因为病毒性和结核性。吴教授指出，指南对感染性心包疾病、特别是结核做了较深刻的讨论，这对于近年来结核发病率呈再次升高趋势的我国非常有借鉴价值。
指南重点对急性心包炎和复发性心包炎诊疗给出了具体推荐意见。
诊断方面，对所有疑诊急性心包炎患者，均推荐行心电图(ECG)、经胸超声心动图、X线胸片和炎症/心肌损伤标志物检查(均为I/C类推荐)，出现心包炎胸痛、心包摩擦音、ECG新发广泛ST段抬高或PR压低、新发或恶化心包积液中两项即可确诊。
治疗方面，以减轻炎症反应(包括特异性和非特异性炎症)和休息为主，阿司匹林和NSAID是治疗急性心包炎和复发性心包炎的基石，推荐秋水仙碱作为一线辅助治疗(I/A)，而糖皮质激素不作为一线用药。吴教授指出，使用糖皮质激素前要注意排除HIV和细菌感染，应用中亦需警惕合并HIV感染。
对于心包积液，指南强调针对病因治疗(I/C);对合并系统炎症的心包积液推荐阿司匹林/NSAID/秋水仙碱(I/C);对心包填塞、对内科治疗无反应且症状严重的中~大量积液、或怀疑未知细菌或肿瘤而须明确诊断，推荐手术或心包穿刺术(I/C)。吴教授强调探求病因非常重要，临床应注重积液性质分析和病因筛查，而不应过早急于采取利尿、单纯抽液等对症处理。她还特别提醒，指南指出在出现心包填塞时，不应使用血管扩张和利尿药(III/C)，以免加重血压下降。当疾病进入缩窄性心包炎阶段，主要治疗是心包切除(I/C)。
对于心包积液，指南强调针对病因治疗(I/C);对合并系统炎症的心包积液推荐阿司匹林/NSAID/秋水仙碱(I/C);对心包填塞、对内科治疗无反应且症状严重的中~大量积液、或怀疑未知细菌或肿瘤而须明确诊断，推荐手术或心包穿刺术(I/C)。吴教授强调探求病因非常重要，临床应注重积液性质分析和病因筛查，而不应过早急于采取利尿、单纯抽液等对症处理。她还特别提醒，指南指出在出现心包填塞时，不应使用血管扩张和利尿药(III/C)，以免加重血压下降。当疾病进入缩窄性心包炎阶段，主要治疗是心包切除(I/C)。
在针对具体病因的管理中，吴教授再次强调，针对结核性心包炎的推荐格外值得我国医生关注。特别是为预防心包缩窄，指南强调标准抗结核治疗6个月，如经4-8周抗结核治疗病情无好转，推荐心包切除(均为I/C)。吴教授强调足量足疗程抗结核的重要性，不应见到积液吸收就提前停药，治疗不规范是病情迁延和结核菌耐药的重要原因。
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