当前我国男科实验室精液分析存在的4大问题
2017-09-29 陆金春 检验医学网
一、 精液分析项目名称使用不够规范， 理解不够透彻 在精液常规分析中， “精子密度”和“精子活率”是最常被男科医生挂在嘴边的项目名称， 也是男科术语使用不规范的典型代表。在WHO第5版《手册》中已明确指出， “精子密度”的概念是错误的， 因为密度是指质量相对体积的概念， 而精子是可以计数的， 应该使用“精子浓度”。“精子活率”是指“精子活动率”?还是“精子存活率”?两者含义完全不同， “精子
作者：武警江苏总队南京医院检验科 陆金春
一、 精液分析项目名称使用不够规范， 理解不够透彻
在精液常规分析中， “精子密度”和“精子活率”是最常被男科医生挂在嘴边的项目名称， 也是男科术语使用不规范的典型代表。在WHO第5版《手册》中已明确指出， “精子密度”的概念是错误的， 因为密度是指质量相对体积的概念， 而精子是可以计数的， 应该使用“精子浓度”。“精子活率”是指“精子活动率”?还是“精子存活率”?两者含义完全不同， “精子活动率”应是在所有计数的精子中能够运动的精子所占的比例， 而“精子存活率”是指在所有计数的精子中存活精子所占的比例， 存活的精子可以不运动， 因此， “精子存活率”结果总应该是高于“精子活动率”的， 如果两者反过来， 说明两者中至少有一项结果是不准确的， 应该查找原因后重新检测。另外， “精子总活动率”也常被一些男科医生使用， 其实就是“精子活动率”， 这是画蛇添足。
一些男科医生对“精子活力”的概念也不甚理解， 甚至等同为“精子活动率”。“精子活力”是对精子运动能力的分级， 它不是单一项目指标， 而是包括前向运动精子百分率 (progressive motility， PR) 、非前向运动精子百分率 (non-progressive motility， NP) 和不运动精子百分率 (immotile sperm， IM) ， PR和NP之和即为精子活动率。除此之外， 一些实验室也经常报告精液圆细胞百分率或圆细胞计数， 甚至把圆细胞与白细胞完全等同起来， 认为圆细胞增多即有生殖道炎症。其实这个概念完全错误， 圆细胞只是形态上的概念， 精液中的脱落细胞基本均为圆形， 其包括来自睾丸的各类生精细胞、各种上皮细胞以及血细胞， 而实验室通过简单的染色方法完全可以将这些细胞区分开来。精液中出现大量生精细胞， 提示可能存在精子发生障碍或生精上皮损伤， 其在鉴别梗阻性和非梗阻性无精子症、判断精子发生阻滞阶段以及监测非梗阻性无精子症治疗效果上有重要临床意义;精液中淋巴细胞和中性粒细胞虽然均为白细胞， 但它们对感染类型的鉴别很有帮助;而特定的附睾上皮细胞、精囊腺上皮细胞和前列腺上皮细胞的出现则可提示特定附属性腺的损伤。
二、不重视精液分析质量， 未意识到精液分析结果准确的重要性
精液分析结果的准确性直接影响到临床医生对患者的准确诊断， 进而影响到治疗措施的选择。例如：一例精液中本有少许精子的患者， 由于你未离心对所有沉淀进行彻底检查， 又未交待3周后过来复查， 结果给患者戴上了无精子症的帽子， 这不仅给患者带来沉重的思想负担， 而且进一步的检查又会影响患者的经济利益。又如：一例患者的精子浓度结果本应是异常的， 可由于精子计数池的长期使用而造成磨损， 计数池深度很不准确而又未校准， 往往致使精子浓度结果远高于精子浓度正常参考值下限， 从而延误了患者的治疗。因此， 精液分析技术人员要时刻牢记精液分析质量， 即检测结果的准确、可靠， 是男科实验室的生命， 其不仅与患者利益密切相关， 而且关乎到自身信誉。只有思想上高度重视了， 才会督促自身技术的提高和采取一系列措施来保证精液分析结果的准确。
不重视精液分析质量亦与工作量太大、技术人员学历层次低以及过度追求经济效益密切相关。国内许多医院尤其是一些三级医院， 男科门诊患者数量较大， 而精液分析技术人员又相对缺乏。WHO第5版《手册》要求， 精子浓度、活力和形态学分析均需分析两次， 每次分析的精子数不得低于200个， 且两次分析的结果应在95%可信区间内， 然后取均值报告结果。如果两次分析的结果超过95%的可信区间， 必须重新分析两次。然而， 实验室的现实状况是， 每份精液标本能按要求分析一次都很难， 怎么可能分析两次再验证结果是否在95%的可信区间呢， 而增加精液分析的技术人员又会减少大家的绩效， 这样的矛盾现状只能以牺牲精液分析的质量为代价。
虽然在我国一些三级医院的男科实验室已引进硕士， 甚至博士人才， 但更多医院从事精液分析的技术人员以大专生或本科生为主，还有一些从属于医院检验科的精液分析技术人员， 他们的男科基础知识非常薄弱， 对精液分析的最新进展缺乏了解， 再加上医院对这些人员的外出学习和培训有严格的限制， 致使他们的专业知识更新非常缓慢， 一些从事精液分析的技术人员至今仍不知道有WHO第5版《手册》。另外， 有很大一部分从事精液分析的技术人员在民营医院， 他们多以追求经济效益为主， 更多关注男科治疗， 而精液分析只是他们骗取患者治疗的一种手段， 精液分析质量根本就是无稽之谈。
三、检测方法不统一， 结果可比性差
精液分析方法的不统一主要源于精液分析标准未能统一。尽管WHO第5版《手册》已出版近7年时间， 可目前我国男科实验室仍然是WHO第5版、第4版《手册》混用， 一些精液分析在临床实验室的检测， 甚至按不符合WHO第5版《手册》标准要求的《全国临床检验操作规程》第3版、第4版进行， 国家卫生和计划生育委员会有必要组织专家对有关精液分析的临床检验操作规程进行更新修订。最近， Bj?rndahl等代表欧洲人类生殖与胚胎学会 (European Society of Human Reproduction and Embryology， ESHRE) 系列杂志提出， 所有撰写精液分析稿件的作者， 如果没有遵循最新的WHO第5版《手册》标准， 在投稿的论文中， 应对所用方法学解释偏差和不确定度水平， 再次指出WHO第5版《手册》执行力不够;为了保证精液分析结果的准确可靠， 必须按照WHO第5版《手册》的要求进行精液分析。方法的不统一必然导致检测结果的可比性差。另外， 由于男科学发展非常迅速， 精液分析的方法不断改善， 亦导致检测结果的可比性差。目前， 我国男科实验室检测方法不统一的精液分析项目主要有以下7种。
1. 精液量：
WHO第5版《手册》推荐使用称重法， 可不少实验室仍然使用刻度量筒法甚至目测估算。而精液量的检测对准确了解患者精子总数和有效精子总数， 进而选择相应的治疗措施有重要意义。
2. 精子浓度：
WHO第5版《手册》推荐使用改良牛鲍氏板计数或计算机辅助精子分析系统 (computer-aided sperm analysis， CASA) 分析， 并强调计数板深度每半年或一年必须校正一次， 且应使用标准乳胶珠进行质控。可在临床实际工作中， 使用的精子计数板种类很多， 如Makler、Macro、Micro Cell、Cell-VU、Leja、Gold Cyto等， 且极少有实验室会主动对计数板深度进行测量和校正。本课题组曾使用Filmetrics间隙测量仪对新购买的和临床中正在使用的6种精子计数板深度进行精确测量， 结果显示， 这些计数板的计数池深度与标称值并不完全一致， 有的相对偏差甚至高达20%以上， 而临床中正在使用的计数板均明显高估精子浓度， 这可能与计数板的长期使用磨损有关。精子计数池深度的不准确， 会影响到整个实验室的精子浓度结果， 一些原本少精子症的患者在此实验室均变为“正常”男性了， 其不仅延误患者治疗， 而且有损实验室声誉。
3. 精子活力：
精子活力分析CASA结果远比手工分析结果准确。目前， 我国绝大多数男科实验室使用CASA分析精子活力。但不同的CASA仪由于其分析原理不同、帧率不同、配备的精子计数池深度不同， 结果会有很大差异。而且， 高浓度 (>50×10/ml) 的精液样本必须用自身精浆稀释后， 再分析精子活力， 因为高浓度的精子碰撞机会明显增加， 而碰撞会改变精子运动轨迹， 导致活力分析结果出现偏差。
4. 精子形态学：
影响精子形态学分析结果准确的最重要因素是正常形态精子的判断标准， 这也是导致WHO第4版与第5版《手册》正常形态精子百分率参考值不一致的重要原因 (第4版为15%， 第5版为4%) 。WHO第5版《手册》采用严格标准判断精子形态， 可使结果更趋于一致， 而目前我国男科实验室两种标准混用明显。另外， 精子洗涤与否、精子洗涤时的离心速度和时间、固定和染色方法、染色时间和温度等亦会影响精子形态分析结果。
5. 抗精子抗体：
抗精子抗体的检测目前主要有3种方法：混合抗球蛋白反应 (mixed antiglobulin reaction， MAR) 试验、免疫珠试验 (immunobead test， IBT) 和酶联免疫吸附试验 (enzyme-linked immunosorbent assay， ELISA) ， MAR和IBT是WHO第5版推荐的方法， 而ELISA在目前男科实验室使用更为广泛。MAR和IBT的操作简单， 但结果判读比较困难， 且无法批量进行， 而ELISA可用于批量筛查。3种检测方法的结果一致性比较差， 主要与检测原理不同有关。即使均为ELISA， 但不同厂家的试剂盒检测结果的可比性很差， 甚至彼此的阳性对照结果都不一致， 主要源于不同厂商制备精子抗原的方法不同。
6. 精浆生化项目：
目前临床上开展较多的精浆生化项目为精浆果糖、酸性磷酸酶、α葡糖苷酶、锌、顶体酶、弹性蛋白酶等， 精浆肉碱、γ谷氨酰转肽酶 (γ-glutamyl transpeptidase， GGT) 、乳酸脱氢酶C4 (lactate dehydrogenase C4， LDHC4) 、超氧化物歧化酶 (superoxide dismutase， SOD) 等， 这些检测项目现已在我国少数实验室开展， 但同一项目的检测方法尚不统一， 手工法、半自动法和全自动法均被使用， 有的甚至检测原理也不完全一样。由于质控品的缺乏， 不同检测方法和不同实验室结果的差异可想而知。
7. 精子DNA检测：
最近几年， 许多男科实验室特别关注精子DNA的检测， 且已在一些实验室陆续开展。目前， 精子DNA检测方法有多种， 包括吖啶橙染色法、精子染色质扩散试验 (sperm chromatin dispersion test， SCD) 、精子染色质结构分析 (sperm chromatin structure assay， SCSA) 、末端转移酶介导的d UTP末端标记法 (Td T-mediated d UTP nick end labeling， TUNEL) 、彗星试验等， 这些检测方法的原理不同， 检测结果的差异性较大， 正常参考值的不同， 给临床诊断带来一些不确定性。
四、缺乏质量保证和持续的精液分析质量改进措施
导致精液分析结果变异较大的最主要的原因是缺乏精液分析的质量保证措施。一是缺乏标准化的操作程序， 二是缺乏相应的质控品， 三是缺乏监管精液分析质量的质控机构。尽管目前一些男科实验室的检测方法不统一， 但同一实验室内即使使用同一种检测方法， 不同的技术人员或同一技术人员检测结果亦会有很大差异， 主要归于标准操作程序 (standard operating procedure， SOP) 的缺乏。一个实验室对一个检测项目没有统一而严格的标准， 必然会导致检测结果的差异。
目前精液分析项目中唯一比较认可， 且可从生产厂家获得的质控品是用于精子浓度分析的胶乳质控珠， 尽管如此， 由于圆形的质控珠与具有运动能力的精子特性明显不同， 其并不是最理想的质控品。除此之外， 有报道视频录像可作为精子活力分析的质控品， 但由于不同CASA系统捕捉精子轨迹和分析精子运动特征的原理不同、帧率不同， 视频录像并不适用于所有CASA系统。而用于精子形态学、精浆生化、抗精子抗体及精子DNA检测等的质控品， 目前尚未见商品化的产品。可喜的是， 质控品的概念已引起一些男科学家的重视， 相关的一些质控品正处于研发当中。
虽然男科学发展较快， 但男科学中最基本的精液分析却一直处于一个尴尬的地位。精液分析一般为临床实验室工作， 但其一直未被卫生部临床检验中心和各省市临床检验中心予以重视， 他们更多关注的是血液常规、临床生化、免疫、传染病、肿瘤标志物、凝血、心肌标志物、微生物、基因诊断等的质量控制;而中华医学会男科学分会更多关注的是男性不育、性功能障碍、前列腺炎、精索静脉曲张等的治疗， 对精液分析质量也一直未予重视。正是由于缺少临床实验室质量管理机构的强制性行政干预， 精液分析质量的全面改善一直进展缓慢。
另外， 缺乏持续的精液分析质量改进措施也是导致WHO第5版《手册》执行较差和男科实验室精液分析质量不高的重要原因之一。许多技术人员仅凭借自己以往掌握的知识来应付日常工作， 殊不知男科学近十多年来发展很快， 许多精液分析项目和分析方法不断更新， 这就要求从事精液分析的技术人员要不断学习， 了解最新的研究进展， 引进最新的更加准确的检测方法， 从而保证精液分析质量持续改进、不断提高。
小提示：本篇资讯需要登录阅读，点击跳转登录
版权声明：
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
#精液分析#
33
#精液#
29