【协和医学杂志】临床实践指南中家庭血压监测时间和频率的推荐意见对比分析

临床实践指南（下文简称“指南”）是指导医务人员进行临床实践的重要依据^[1]，然而由于指南制订者对证据理解存在差异以及社会经济发展水平的不同等原因^[2]，不同国家和地区的指南针对同一临床问题的推荐意见和/或推荐强度可能存在差异^[3]。

如对儿童COVID-19治疗的指南推荐意见进行对比分析发现，25%的指南推荐使用瑞德西韦，45%的指南不推荐，30%的指南未提及是否推荐^[4]。此种情况易给临床医生带来困惑，甚至对临床实践造成误导。若所有指南的推荐意见均高度一致，则可认为该推荐意见的可信度较高^[5]。对指南推荐意见进行对比分析不仅可帮助指南使用者遴选和采纳最佳推荐意见，也有助于指南制订者了解指南推荐意见的现状、更加客观地评估临床问题的必要性以及重新形成推荐意见的重点^[6]。

高血压是造成全球疾病负担和死亡的最常见原因，也是我国面临的重要公共卫生问题之一^[7-8]。家庭血压监测（HBPM）不仅是高血压诊断的重要方法，有助于检出白大衣高血压和隐匿性高血压；还可作为高血压管理的重要手段，提高患者的高血压知晓率、治疗依从性及血压控制率^[9]。

目前，指南推荐采用HBPM诊断和管理高血压，但是对于HBPM的时间和频率，指南推荐意见尚未达成一致^[10]。因此，本研究根据指南系统评价的步骤^[6]，对比分析HBPM时间和频率的推荐意见，为临床医生指导高血压患者进行HBPM提供依据。同时，进一步分析指南推荐意见不一致的原因，为未来指南推荐意见的形成提供参考。

1 方法

1.1 确定研究主题及纳入标准

根据PICAR原则对研究主题进行解构^[6]，解构结果如下：

P（Population，clinical indication and condition，人群、临床指征及病情）：高血压患者。

I（Intervention，干预措施）和C（Comparator，comparison，and content，比较措施）：不同HBPM时间和频率。

A（Attributes of the guideline，指南特征）：（1）符合美国医学科学院1990年^[11]或2011年^[1]对指南的定义；（2）发表时间为2017年1月1日至2022年2月16日；（3）发表语种为中文或英文；（4）发表在多个期刊的同一版本指南仅纳入发表日期最早的版本；（5）存在不同版本的指南仅纳入报告内容最全面的版本；（6）不同更新版本的指南仅纳入最新版本。

R（Recommendation characteristics and other considerations，指南推荐意见特征及其他方面）：关于HBPM时间和频率的推荐意见。

1.2 检索策略

文献来源：

（1）综合电子数据库：PubMed、Web of Science（WOS）、Embase、中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台（Wanfang Data）和中国生物医学文献数据库（CBMdisc）；

（2）指南数据库：世界卫生组织指南库、国际指南协作网、英国国家卫生与临床优化研究所、苏格兰校际指南网络、中华医学知识库精选指南库、加拿大临床实践指南数据库、澳大利亚临床实践指南数据库、新西兰指南工作组、日本医疗信息网络分发服务指南数据库和美国紧急医疗研究所；

（3）综合型循证医学数据库：DynaMed、UpToDate和BMJ Best Practice临床实践；

（4）其他检索来源：百度学术、Google学术以及心血管疾病权威组织/机构的官方网站，如美国心脏病学会、欧洲心脏病学会。

检索词为“hypertension”“high blood pressure”“高血压”“guideline”“recommendation”“指南”“指引”。检索时限为2017年1月1日至2022年2月16日。

1.3 文献筛选和数据提取

4名经过培训的研究者两两分组，根据预先设定的纳入和排除标准及数据提取表独立进行文献筛选和数据提取，并将结果进行两两核对，若存在分歧则通过讨论或咨询第三方解决。提取信息包括：

（1）指南基本信息：标题、制订国家/地区、发表年份、制订机构、指南类型、指南版本、是否进行证据和/或推荐强度分级及分级标准、是否报告资助和利益冲突、是否报告系统检索证据、是否考虑患者意愿和价值观（如患者对HBPM时间和频率的态度及选择）、基于的证据类型等；

（2）HBPM时间和频率相关推荐意见：测量前准备、测量时间（早上、晚上）、测量频率［诊断、管理（血压控制良好、血压控制不良）］等。

1.4 数据分析

采用Microsoft Excel 2019软件对提取的数据进行统计学描述，计数资料采用频数和百分数表示。

2 结果

2.1 文献筛选结果

共检索到4247篇文献，经EndNote X9软件去重后，对剩余的2564篇文献通过阅读标题、摘要和全文进行筛选，最终纳入21篇指南^[14-30]。文献筛选的具体流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入指南基本信息

共纳入包含HBPM时间和/或频率相关推荐意见的指南21篇（表1），其中中文4篇（19.0%），英文17篇（81.0%）；6篇（28.6%）为HBPM指南；5篇（23.8%）报告了资助来源，14篇（66.7%）报告了利益冲突；12篇（57.1%）进行了推荐强度分级，10篇（47.6%）进行了证据质量分级，使用最多的推荐强度和证据质量分级标准为欧洲心脏病学会（ESC）分级标准（33.3%，7/21）^[12]；11篇（52.4%）在背景或方法部分指出进行了证据检索，但均未提供检索的数据库及具体检索策略；12篇（57.1%）推荐意见的证据仅基于其他指南，4篇（19.0%）推荐意见基于原始研究证据，主要为队列研究和横断面研究，5篇（23.8%）推荐意见未引用任何参考文献。

表1 纳入指南的基本特征

2.3 纳入指南推荐意见对比分析

2.3.1 HBPM时间

对于HBPM时间，所有指南均推荐每天进行早、晚2次血压测量（表2）。

表2 家庭血压监测时间推荐意见对比分析

18篇指南对早上血压测量时间作出了推荐，大部分指南建议早上服药前（94.4%，17/18）、早餐前（72.2%，13/18）和排尿后（55.6%，10/18）测量血压。16篇指南对晚上血压测量时间作出了推荐，但推荐意见存在较大差异，推荐最多的为晚餐前测量（50.0%，8/16）。

考虑到部分高血压患者每天服用降压药可能超过1次，4篇（25.0%，4/16）指南推荐晚上服药前测量，6篇（37.5%，6/16）指南推荐睡前测量。此外，日本和印度的高血压指南建议晚上洗澡前测量^[24,29]，加拿大的高血压指南建议晚餐后2h测量^[28]。

对于血压测量前30 min的注意事项，12篇指南作出了相关推荐（表2）。大部分指南均推荐血压测量前30min避免剧烈运动（75.0%，9/12）、吸烟（83.3%，10/12）和摄入咖啡（83.3%，10/12）。日本和印度的高血压指南还建议测量血压前避免饮酒^[24,29]。

2.3.2 HBPM频率

对于高血压诊断或血压控制不良患者的管理，21篇指南作出了相关推荐（表3），共22条推荐意见。

表3 家庭血压监测频率推荐意见对比分析

9篇（40.9%，9/22）指南建议就诊前至少连续测量3 d，最好测量7 d；其他指南建议至少连续测量4 d（18.2%，4/22）、5d（13.6%，3/22）或7 d（27.3%，6/22），其中韩国高血压指南建议：对于高血压患者的管理，就诊前1周应连续测量5 d；而对于高血压的诊断，则需测量7 d^[25]。此外，15篇（71.4%，15/21）指南建议不考虑患者第1天的血压测量值。

对于血压控制良好患者的管理，8篇指南作出了相关推荐（表3）。5篇（62.5%，5/8）指南建议每周至少测量1 d或测量1～2 d；欧洲和国际高血压指南建议每周或每月测量1～2 d^[27,33]；中国台湾和加拿大的高血压指南建议每3个月进行1周（4～7 d）的血压测量^[28,31]。

对于每次血压测量读数的次数，21篇指南作出了相关推荐（表3）。大部分指南建议每间隔1～2min读数2次（61.9%，13/21），取2次测量的平均值；3篇（14.3%，3/21）指南建议至少读数2次；4篇（19.0%，4/21）指南建议读数2～3次，最后取所有测量值的平均值。

2.3.3 证据等级和推荐强度

由于大部分指南关于HBPM时间和频率的推荐意见直接以表格的形式列举，因此仅3篇指南进行了推荐强度和证据质量分级，分级标准均为ESC标准，分级结果均为“1B”（推荐，B级证据）。

2.4 指南引用的原始研究证据分析

针对HBPM频率的推荐意见，4篇指南引用了原始研究证据，对其特征和研究结果进行分析，详见表4。

表4 家庭血压监测频率相关原始研究分析

3 讨论

对近5年国内外21篇高血压指南中HBPM时间和频率的推荐意见进行对比分析发现，目前指南中比较一致的推荐意见为：每天应进行早、晚2次血压测量；每次测量连续读数2次（间隔1～2 min），取2次读数的平均值；早上血压测量应在服用降压药前、早餐前和排尿后，测量前30 min应避免剧烈运动、摄入咖啡和吸烟。

而对于测量前30 min是否应避免饮酒、血压测量频率和晚上测量时间的推荐意见存在较大差异。推荐意见不一致的可能原因分析如下。

（1）缺乏对证据的系统检索、评价与综合。约50%的指南未报告是否进行证据检索，仅4篇指南的推荐意见引用了原始研究证据。经全面文献检索，关于HBPM的时间和频率均有相关系统评价发表^[41-42]，然而指南均未引用系统评价证据。对HBPM指南采用AGREEⅡ工具进行方法学质量评价的研究结果显示^[43]，指南制订严谨性领域得分相对较低。

在推荐意见具体内容方面，研究显示急性大量饮酒后20～30 min以及洗澡后1 h内血压显著降低^[44-45]。但较少有指南在推荐意见中体现日常活动（如饮酒和洗澡）对血压的影响。

（2）缺少对利弊平衡、可行性、患者偏好与价值观等因素的综合考虑。追溯4篇指南引用的原始研究，其结果均显示，1周应进行至少3 d家庭血压测量。系统评价结果也显示，连续3 d血压测量可达到长期不良事件理论最大预测值的72%～91%，以及与动态血压监测最大相关性的90%^[41]。血压测量天数超过3 d虽可提高其长期不良事件预测的准确性以及与动态血压监测的相关性，但提高程度不明显。

此外，对高血压患者实施HBPM态度和偏好的访谈结果显示，虽然增加测量天数可带来更多获益，但受试者更愿意遵循1周3 d的监测方案，更长时间的监测方案可能会降低HBPM实施的可行性及患者的依从性^[46]。4篇引用了原始研究的指南推荐意见亦不一致，但均未在指南中描述推荐的理由，也未提及对患者偏好与价值观的考虑。

（3）缺少对重要结局指标的调研和遴选。“血压值的准确性”和“长期心血管事件预测效能”是衡量HBPM效果的重要结局指标。15篇指南建议不考虑第1天的血压测量值，因为第1天测量的血压值略高于之后测量的血压值^[47]。

但有研究显示，是否使用第1天的血压测量值对高血压患者长期心血管事件的预测效能无显著影响^[48]，因此不建议舍弃第1天的血压测量值。不同的结局指标可能会产生不同的获益，从而导致推荐意见不一致，因此遴选重要的结局指标对于指南推荐意见的形成至关重要^[49]。目前，纳入指南缺乏对结局指标的全面考虑，也未调研和遴选重要的结局指标。

（4）不同指南基于的实施环境不同。对于晚上血压测量时间，约50%的指南建议晚餐前测量血压，以避免急性食物摄入对血压值的影响。加拿大的高血压指南建议晚餐后2 h测量血压^[28]，因为餐后血压降低主要出现在进食后2 h内^[50]。

而部分亚洲国家因晚餐和睡觉时间间隔较长^[20]，其指南建议在睡前或睡前1 h测量血压。虽然指南对于晚上血压测量时间的推荐意见不一致，但均不影响血压值的准确性，且更符合当地的实施环境，更有利于指南的实施。

所有指南均建议采用HBPM辅助诊断和管理高血压。然而，研究显示，我国HBPM频率较低，且测量操作不规范^[51]。因此，指南推荐意见应在确保HBPM准确性的前提下简化HBPM程序，提高HBPM的依从性。

建议未来指南制订者在形成推荐意见时，充分检索、评价和综合HBPM相关证据，优先采用系统评价证据；收集和遴选关键结局指标，尤其当不同结局指标的获益不一致时；综合考虑利弊平衡、可行性、患者偏好与价值观等因素，并在推荐说明中描述相关细节；结合指南实施环境，促进指南推荐意见的实施。

4 小 结

不同国家和地区的指南关于HBPM时间和频率的推荐意见存在较大差异，且对推荐依据的描述不足，应在未来的指南中进一步完善。同时，建议指南制订者在形成推荐意见时应全面检索、评价和综合证据，充分考虑利弊平衡、可行性、患者偏好与价值观等因素，并结合指南的实施环境，形成当前最佳的推荐意见。

参考文献

［1］Institute of Medicine. Clinical Practice Guidelines We Can Trust ［M］. Washington DC: National Academies Press, 2011.

［2］郭军,王宇,饶友义,等.国内外急性胰腺炎诊治指南用药推荐意见的比较［J］.医药导报,2019,38:1218-1225.

［3］Luo X, Liu Y, Ren M, et al. Consistency of recom-mendations and methodological quality of guidelines for the diagnosis and treatment of COVID-19［J］. J Evid Based Med, 2021,14:40-55.

［4］Li Q, Zhou Q, Xun Y, et al. Quality and consistency of clinical practice guidelines for treating children with COVID-19［J］. Ann Transl Med, 2021,9:633.

［5］Brian SA, Amy P, Esther J, et al. Consistency of Recommendations for Evaluation and Management of Hypertension［J］.JAMA Netw Open, 2019,2:e1915975.

［6］陈耀龙,张静怡,张天嵩,等.指南的系统评价:是什么,为什么,怎么做［J］.协和医学杂志,2020,11:320-324.

［7］World Health Organization. Hypertension［EB/OL］.（2021-08-25）［2022-12-11］.https://www.who.int/zh/news-room/fact-sheets/detail/hypertension.

［8］国家心血管病医疗质量控制中心.《2021年中国心血管病医疗质量报告》概要［J］.中国循环杂志, 2021,36:1041-1064.

［9］Parati G, Stergiou GS, Bilo G, et al. Home blood pressure monitoring: methodology, clinical relevance and practical application: a 2021 position paper by the Working Group on Blood Pressure Monitoring and Cardiovascular Variability of the European Society of Hypertension［J］. J Hypertens, 2021,39:1742-1767.

［10］Andraos J, Munjy L, Kelly MS. Home blood pressure monitoring to improve hypertension control: a narrative review of international guideline recommendations［J］. Blood Press, 2021,30:220-229.

［11］Institute of Medicine. Clinical Practice Guidelines: Direc-tions for a New Program［M］. Washington DC：National Academies Press, 1990.

［12］European Society of Cardiology. Governing Policies and Procedures for the Writing of ESC Clinical Practice Guidelines［EB/OL］. (2017-09)［2022-12-11］. https://www.esca-rdio.org/static-file/Escardio/Guidelines/About/Recommendations-Guidelines-Production.pdf.

［13］Ministry of Health. Hypertension: MOH Clinical Practice Guidelines［M/OL］.(2017-11)［2022-12-10］.https://www.moh.gov.sg/hpp/doctors/guidelines/GuidelineDetails/ cpgmed_hypertension.

［14］Park S, Buranakitjaroen P, Chen CH, et al. Expert panel consensus recommendations for home blood pressure monitoring in Asia: the Hope Asia Network［J］. J Hum Hypertens, 2018,32:249-258.

［15］Pakistan Hypertension League. National Hypertension Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation & Manage-ment of Hypertension［M/OL］.［2022-12-10］.https://phlpk.org/guidelines/.

［16］Malaysian Society of Hypertension, Ministry of Health Malaysia, Academy of Medicine of Malaysia. Clinical Practice Guidelines, Management of Hypertension,5th Edition(2018)［M/OL］. (2019-03-09)［2022-12-10］.https://mpsypc.com.my/news/2018-management-of-hypertension-5th-edition/.

［17］The Task Force for the management of arterial hypertension of theEuropean Society of Cardiology (ESC) and the European Society ofHypertension (ESH). 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension［J］. Rev Esp Cardiol (Engl Ed), 2019, 72:160.

［18］Muntner P, Shimbo D, Carey RM, et al. Measurement of Blood Pressure in Humans: A Scientific Statement From the American Heart Association［J］. Hypertension, 2019, 73:e35-e66.

［19］Kunanon S, Chattranukulchai P, Chotruangnapa C, et al. 2019 Thai Guidelines on the Treatment of Hypertension: Executive Summary［J］. J Med Assoc Thai, 2021,104:1729-1738.

［20］中国高血压联盟《家庭血压监测指南》委员会. 2019中国家庭血压监测指南［J］.中国医学前沿杂志(电子版),2019,11:21-25.

［21］中华医学会,中华医学杂志社,中华医学会全科医学分会,等.高血压基层诊疗指南(2019年)［J］.中华全科医师杂志, 2019,18:301-313.

［22］李静,范利,华琦,等.中国老年高血压管理指南2019［J］.中华高血压杂志, 2019, 27:111-135.

［23］中国高血压防治指南修订委员会, 高血压联盟(中国), 中华医学会心血管病学分会, 等.中国高血压防治指南（2018年修订版）［J］.心脑血管病防治, 2019, 19:1-44.

［24］Umemura S, Arima H, Arima S, et al. The Japanese Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension (JSH 2019)［J］. Hypertens Res, 2019, 42:1235-1481.

［25］Lee HY, Shin J, Kim GH, et al. 2018 Korean Society of Hypertension Guidelines for the management of hyperten-sion: part Ⅱ-diagnosis and treatment of hypertension［J］. Clin Hypertens, 2019, 25:20.

［26］Polish Society of Hypertension. 2019 Guidelines for the Management of Hypertension［J］. Arterial Hypertens, 2019, 23:41-87.

［27］Unger T, Borghi C, Charchar F, et al. 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines［J］. Hypertension, 2020, 75:1334-1357.

［28］Rabi DM, McBrien KA, Sapir-Pichhadze R, et al. Hypertension Canada's 2020 Comprehensive Guidelines for the Prevention, Diagnosis, Risk Assessment, and Treatment of Hypertension in Adults and Children［J］. Can J Cardiol, 2020, 36:596-624.

［29］Shah SN, Munjal YP, Kamath SA, et al. Indian guidelines on hypertension-Ⅳ(2019) ［J］. J Hum Hypertens, 2020, 34:745-758.

［30］Ministry of Health and Wellness. Interim Guidelines for the Clinical Management of Hypertension in Jamaica［M/OL］.(2019-07)［2022-12-08］.https://www.moh.gov.jm/wp-content/uploads/2020/10/HYPERTENSIONGUIDELINES_Interim_final.pdf.

［31］Lin HJ, Wang TD, Yu-Chih Chen M, et al. 2020 Consensus Statement of the Taiwan Hypertension Society and the Taiwan Society of Cardiology on Home Blood Pressure Monitoring for the Management of Arterial Hypertension［J］. Acta Cardiol Sin, 2020,36:537-561.

［32］Villar R, Sánchez RA, Boggia J, et al. Recommendations for home blood pressure monitoring in Latin American countries: A Latin American Society of Hypertension position paper［J］. J Clin Hypertens (Greenwich), 2020, 22:544-554.

［33］Stergiou GS, Palatini P, Parati G, et al. 2021 European Society of Hypertension practice guidelines for office and out-of-office blood pressure measurement［J］. J Hypertens, 2021, 39:1293-1302.

［34］Niiranen TJ, Johansson JK, Reunanen A, et al. Optimal schedule for home blood pressure measurement based on prognostic data: the Finn-Home Study［J］. Hypertension, 2011, 57:1081-1086.

［35］Ohkubo T, Asayama K, Kikuya M, et al. How many times should blood pressure be measured at home for better prediction of stroke risk? Ten-year follow-up results from the Ohasama study［J］. J Hypertens, 2004, 22:1099-1104.

［36］Stergiou GS, Skeva II, Zourbaki AS, et al. Self monitoring of blood pressure at home: how many measurements are needed? ［J］.J Hypertens, 1998,16:725-731.

［37］Stergiou GS, Nasothimiou EG, Kalogeropoulos PG, et al. The optimal home blood pressure monitoring schedule based on the Didima outcome study［J］. J Hum Hypertens, 2010,24:158-164.

［38］盛长生,崔艳,陈寒萼,等.合并糖尿病的高血压患者家庭自测血压所需天数和读数［J］. 中华高血压杂志, 2010, 18: 344-348.

［39］Juhanoja EP, Johansson JK, Puukka PJ, et al. Optimal schedule for assessing home BP variability: The Finn-Home Study［J］. Am J Hypertens, 2018,31:715-725.

［40］Bello NA, Schwartz JE, Kronish IM, et al. Number of measurements needed to obtain a reliable estimate of home blood pressure: results from the improving the detection of hypertension study［J］. J Am Heart Assoc, 2018, 7:e008658.

［41］Hodgkinson JA, Stevens R, Grant S, et al. Schedules for Self-monitoring Blood Pressure: A Systematic Review［J］. Am J Hypertens, 2019, 32:350-364.

［42］Liu J, Li Y, Li J, et al. Sources of automatic office blood pressure measurement error: a systematic review［J］. Physiol Meas, 2022,43.doi: 10.1088/1361-6579/ac890e.

［43］刘婷婷,廖晓琴,浦林,等.家庭血压监测相关临床实践指南的质量评价及内容分析［J］.护理研究, 2022, 36:413-420.

［44］Kawabe H, Saito I. Influence of nighttime bathing on evening home blood pressure measurements: how long should the interval be after bathing?［J］ Hypertens Res, 2006, 29:129.

［45］Tai Y, Saeki K, Yamagami Y, et al. Association between timing of hot water bathing before bedtime and night-/sleep-time blood pressure and dipping in the elderly: a longitudinal analysis for repeated measurements in home settings［J］. Chronobiol Int, 2019, 36:1714-1722.

［46］Grant S, Hodgkinson JA, Milner SL, et al. Patients' and clinicians' views on the optimum schedules for self-monitoring of blood pressure: a qualitative focus group and interview study［J］. Br J Gen Pract, 2016, 66:e819-e830.

［47］Bello NA, Schwartz JE, Kronish IM, et al. Number of Measurements Needed to Obtain a Reliable Estimate of Home Blood Pressure: Results From the Improving the Detection of Hypertension Study［J］. J Am Heart Assoc, 2018,7:e008658.

［48］Bayó J, Dalfó A, Barceló MA, et al. The Role First-Day Readings Play in a 3-Day Schedule of Self-Monitoring Home Blood Pressure Based on Prognostic Data. VAMPAHICA Study［J］. Am J Hypertens, 2020,33:154-160.

［49］World Health Organization. WHO handbook for guideline development, 2nd ed［M/OL］.(2014-12-18)［2022-12-10］. https://www.who.int/publications/i/item/9789241548960.

［50］Ahuja KD, Robertson IK, Ball MJ.Acute effects of food on postprandial blood pressure and measures of arterial stiffness in healthy humans［J］.Am J Clin Nutr, 2009,90:298-303.

［51］廖海芬,陈玲,李鹏,等.家庭血压监测在老年高血压病人管理中的价值及应用现状［J］.护理研究,2018,32:674-677.