愿女性SLE患者都能过上母亲节——SLE患者如何安全妊娠？

2023年5月14日，即第110个母亲节，广大女性在这一天享受着为人母的骄傲与幸福，然而，对于许多女性系统性红斑狼疮（SLE）患者孕育生命可能是她们做梦都不敢想的奢望。但近期越来越多证据表明，如果控制好这种疾病，SLE患者也可以成功怀孕。规范SLE患者的围产期管理对提高SLE患者的妊娠成功率、降低母婴死亡率十分重要。那么，SLE患者计划妊娠，应该做哪些准备？怀孕了能否继续使用当前治疗药物？哺乳期又该如何服药治疗呢？您所关心的，都在这了！

1. SLE患者如何做孕前准备？

1) 风险评估：

SLE患者妊娠前应经过风湿科和妇产科专业医生的全面评估后计划妊娠，通过全面细致的评估，制订个体化妊娠监测计划及恰当的预防策略，可显著降低不良妊娠结局的发生风险。SLE 患者的妊娠风险评估除了对所有孕妇均常规需要了解的内容外，亦应包括如下内容¹：

（1） SLE病情活动度：如果SLE处于活动期，会有重要脏器受累，是妊娠的禁忌证。

（2） 脏器损害：主要包括狼疮肾炎、血液系统、心脏损害、肺动脉高压、肺间质病变、神经精神性狼疮等重要脏器损害。狼疮肾炎是导致SLE妊娠期并发症显著增加的重要危险因素，孕前应行全面评估，包括尿常规、尿沉渣、24h尿蛋白定量、血清肌酐水平及肾小球滤过率等；

（3） 既往妊娠史及血栓事件史；

（4） 自身抗体：SLE患者孕前检查应包括抗心磷脂抗体（ACL）、抗β2糖蛋白Ⅰ（β2GPⅠ）抗体、狼疮抗凝物（LAC）、抗SSA抗体和抗SSB抗体等；APLs显著增加SLE患者早期反复流产、中晚期胎死宫内、子痫前期及子痫、HELLP综合征等各种病理妊娠风险；抗SSA抗体和抗SSB抗体用于评估妊娠期胎儿发生心脏结构异常与传导阻滞的风险。

2) 药物选择

SLE患者孕前咨询还涉及药物治疗问题，比如哪些药物与妊娠相容，如何调整药物来更好维持病情，这对妊娠的结局非常重要。

备孕期间可用的药物包括小剂量糖皮质激素、羟氯喹、硫唑嘌呤等。

备孕期间需停用的药物包括甲氨蝶呤、来氟米特、吗替麦考酚酯、环磷酰胺、沙利度胺。

此外，研究发现孕前开始服用羟氯喹可降低抗SSA抗体和/或抗SSB抗体阳性相关胎儿心脏损害的发生率及再发生率²。

2. SLE患者何时可以备孕？哪些患者不宜怀孕？

SLE患者需要由医生判断病情符合要求后才能考虑怀孕，一般必须同时满足以下5条标准¹：

1) SLE 病情稳定≥6个月；

2) 口服泼尼松≤15 mg/d（或等效剂量的非含氟类糖皮质激素）；

3) 停用可能致畸药物（如环磷酰胺、甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯、来氟米特、雷公藤等）至所需时间；

4) 24 h 尿蛋白定量≤0.5 g 且无重要脏器损害。

需要注意的是，如果您有以下任何情况之一就不建议怀孕¹：

1) 肺动脉高压；

2) 重度限制性肺疾病；

3) 严重心力衰竭；

4) 慢性肾衰竭；

5) 既往严重的子痫或子痫前期以及难以控制的 HELLP 综合征导致胎儿丢失；

6) 既往 6 个月曾出现 SLE 病情活动、卒中。

3. SLE患者妊娠期药物如何选择？

妊娠期间不要停药，若无禁忌或不耐受，建议在妊娠期全程持续服用羟氯喹。研究表明³，羟氯喹对SLE妊娠期妇女及胎儿具有良好的安全性，可使妊娠期高血压风险降低59%、子痫前期风险降低65%，早产风险降低45%。不推荐妊娠期应用环磷酰胺、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、来氟米特等药物¹。

4. SLE患者是否可以进行母乳喂养呢？

母乳喂养有助于婴儿的健康成长，可为婴儿提供更高质量的营养，增强机体免疫力，并降低未来出现肥胖症、糖尿病、心脏病和恶性肿瘤等疾病的风险。然而，哺乳期女性服用药物时，药物可能会通过乳汁进入婴儿体内，因此SLE患者产后是否进行母乳喂养是需要慎重考虑的。

指南建议：若SLE患者本人分娩后病情稳定，并且所服用对胎儿影响小的药物（如羟氯喹），则鼓励SLE患者哺乳；羟氯喹乳汁分泌的浓度很低，对婴儿发育无明确不良影响，且可使妊娠期SLE患者疾病复发风险降低一倍以上⁴。而环磷酰胺、吗替麦考酚酯、来氟米特、甲氨蝶呤对婴儿发育可能产生影响，哺乳期禁用¹。

总结

l 孕前：应在医师的指导下进行孕前咨询与风险评估，合理用药，选择适当的时机受孕，按计划备孕。

l 孕期：妊娠期间不要停药，若无禁忌或不耐受，建议在妊娠期全程持续服用羟氯喹维持病情稳定。

l 哺乳期：哺乳期女性服用药物时，应选择对胎儿影响小的药物。羟氯喹乳汁分泌的浓度低，对婴儿发育无明确不良影响，故哺乳期可服用羟氯喹来维持病情稳定。

总之，只要孕前充分评估病情，掌握怀孕时机，做好妊娠期的全程管理，SLE患者也能平安生下健康的宝宝。

参考文献：

1. 国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心,中华妇产科杂志,2022,57(11):801-808.

2. Izmirly PM, et al.Circulation, 2012, 126(1): 76‑82.

3. Duan Jiaoniu, et al. Lupus,2021,30:1163-1174.

4. Motta M, J Perinatol. 2005 Feb;25(2):86-9.