指南解读：慢性丙型肝炎病毒感染进入新时代
2011-10-20 MedSci MedSci原创
作者： 魏来 北京大学人民医院 北京大学肝病研究所 HCV EXPRESSION AND PURIFICATION OF RECOMBINANT FORMS OF E1 AND E2 (图片来源：Frederick Cancer Research Center) 美国肝病研究学会（AASLD）于20
作者： 魏来 北京大学人民医院 北京大学肝病研究所
HCV EXPRESSION AND PURIFICATION OF RECOMBINANT FORMS OF E1 AND E2
(图片来源：Frederick Cancer Research Center)
(图片来源：Frederick Cancer Research Center)
美国肝病研究学会（AASLD）于2011年更新了《基因1型慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染治疗指南》（以下简称指南），该指南是基于博赛泼维（BOC）和特拉泼维（TVR）在欧美的相继上市。该指南具有显著的时代和规范的特色。【点击下载指南全文】
第一，根据最新进展，及时更新指南
该指南针对BOC和TVR在不同类型患者中的最新研究结果，给临床医师提出具体、规范的指导意见，而非仅是药品说明书。
第二，该指南突出基因1型HCV感染的治疗
虽然BOC和TVR的临床试验大多是针对基因1型HCV感染者，但是其进展是突破性的，表明慢性HCV感染的抗病毒治疗进入了直接作用抗病毒（DAA）药物时代，显著提高了基因1型HCV感染者的持续病毒学应答率。新的循证医学证据的获得和新药的上市，使指南的更新成为必然。
虽然有限的临床研究显示，BOC和TVR在基因2型HCV感染患者中具有一定的效果，但是，其所获得的证据还不足以用于指南的推荐。为及时指导临床，此次仅仅更新了关于基因1型HCV感染的抗病毒治疗推荐意见。
第三，对不同的患者进行分类推荐
根据设计完美的BOC和TVR临床研究的结果，此次更新的指南将BOC或TVR联合方案的三联治疗推荐应用于初治患者和经治患者。对于初治患者中的肝硬化患者，该指南又特别给予了特殊的疗程推荐；对于经治患者，又分为以往治疗部分应答、无应答以及复发来分别对待。
第四，抗病毒治疗选择方案更多，应用更灵活
与以往聚乙二醇干扰素α（Peg-IFNα）联合利巴韦林（RBV）的标准方案相比较，加用BOC或TVR后的三联治疗方案在设计上就有多样性的特点。
因此，在HCV感染的抗病毒治疗中，使临床医师有了多个可选择的方案，使得治疗也更加灵活。例如，BOC有导入期，而TVR没有；应答指导治疗（RGT）策略可用于复发患者和部分应答患者，但不推荐用于无应答患者；RGT策略中判断快速病毒学应答（RVR）的时间点在BOC应用中是在第8及24周，在 TVR应用中则是在第4及12周。
第五，三联治疗的停药是依据应答反应
与标准方案相比，联合应用BOC或TVR的三联治疗方案中的停药原则更加重要。既往标准方案的停药原则更多考虑的是成本效益比，减少患者暴露于药物和发生不良反应的风险，而联合应用BOC或TVR治疗后，一旦应答不佳，如继续治疗，就有可能导致耐药株的被选择。所以，该指南关于停药原则的推荐意见虽然是B 级，却是1类，即有益、有用和有效。
BOC和TVR的停药原则并不完全一样。对于接受BOC联合Peg-IFNα和RBV治疗的经治患者，如果治疗第12周HCV RNA>100 IU/ml，则须停止所有治疗。对于接受TVR联合Peg-IFNα和RBV治疗的经治患者，如果第4周或12周HCV RNA>1000 IU/ml，则可停止所有治疗。
第六，更加关注耐药问题
与停药原则一样重要的是，更新指南的第二条推荐意见就是“BOC和TVR不能单独使用，必须联合Peg-IFNα和RBV（根据体重调整剂量）使用”。这是由于单独使用BOC或TVR会很快筛选出耐药突变株并持续较长时间存在，因而决不可单用BOC或TVR。
第七，广泛、公开征求意见，更加开放
该指南在2011年10月发布，也在10月份的AASLD会刊《肝脏病学》（Hepatology)杂志上发表。[Hepatology. 2011 Oct;54(4):1433-44] 同时，AASLD在其网站上公开征求意见，而且持续1个月的时间。我国肝病工作者如有意见和建议，也同样可登陆AASLD的网站（http://www.aasld.org/practiceguidelines/Pages/PGForm.aspx）提交。但考虑到提交的意见和建议可能会比较多，AASLD将不会一一回复，而是在今后以编辑部意见发表，或者在再次修改指南时应用。
我国肝病工作者一定要注意的是，该指南依据是来自欧美人群的临床试验结果，BOC和TVR在我国人群的临床试验还未开始。该指南对于我们有启发和参考价值，不能完全照搬。在今后的临床试验和应用时，我们应更加注意该指南中所提到的RGT、停药原则及副作用处理问题。
拓展阅读：
- NEJM：两种基因1型丙型肝炎抗病毒制剂的初步研究
- 利妥昔单抗对HCV相关CV有效
- 聚焦慢性丙型肝炎“三联”抗病毒治疗
- 指南解读：慢性丙型肝炎病毒感染进入新时代
- EASL推出首部《HCV感染诊治指南》
- J Hepatol：胰岛素抵抗（IR）降低丙肝持续病毒学应答率
- Gut: 1型慢丙肝者SVR减轻胰岛素抵抗
- PNAS：丙肝病毒通过劫持肝脏microRNA以幸存
- Nat.Med：抑制NPC1L1表达或可预防丙肝病毒感染
- 2011年AASLD基因1型丙肝治疗指南更新（附全文）
- 新方法推进丙肝疫苗研发
- 大剂量聚乙二醇干扰素-α和利巴韦林在无应答的丙肝患者中的应用与IL-28B基因型的关系
- 建立新型丙型肝炎病毒细胞感染模型
- 通过全基因组研究（GWAS）识别HCV诱发肝细胞癌的易感基因座
- 首次证实HCV也能感染血脑屏障的内皮细胞
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