笔记：抗磷脂综合征的抗栓治疗
2018-10-30 佚名 中山一院临床药学
抗磷脂综合征（APS）是一种非炎症性自身免疫性疾病，临床上以动脉、静脉血栓形成，病态妊娠（妊娠早期流产和中晚期死胎）和血小板减少等症状为表现。血清中存在抗磷脂抗体（APA），上述症状可以单独或多个共同存在。APA阳性如不予治疗，70%以上将发生自然流产或胎死宫内。
抗磷脂综合征（APS）是一种非炎症性自身免疫性疾病，临床上以动脉、静脉血栓形成，病态妊娠（妊娠早期流产和中晚期死胎）和血小板减少等症状为表现。血清中存在抗磷脂抗体（APA），上述症状可以单独或多个共同存在。APA阳性如不予治疗，70%以上将发生自然流产或胎死宫内。
动、静脉血栓形成，静脉血栓以下肢深静脉血栓最常见，此外还可见于肾脏、肝脏和视网膜。动脉血栓多见于脑部及上肢。
产科表现：胎盘血管的血栓导致胎盘功能不全，可引起习惯性流产、胎儿宫内窘迫、宫内发育迟滞或死胎。
血小板减少：是 APS 的另一重要表现。80%的有网状青斑
治疗方案
抗凝治疗主要应用于 aPL 阳性伴有血栓患者。或抗体阳性又有反复流产史的孕妇。对无症状的抗体阳性患者不宜进行抗凝治疗。
1.低分子量肝素(LMWH)
LMWH具有与肝素类似的作用机制，但由于分子量的减小，LMWH对Ⅱa因子的作用相对较弱，对Xa因子选择性更高。抗Xa因子的比例高则抗栓作用强、副反应小，抗Ⅱa因子的比例高则抗凝作用强、出血等副反应多。
确定妊娠后，根据D-二聚体水平每天皮下注射低分子肝素1-2支，直至分娩结束前停用。
既往有血栓史，在妊娠前就开始用肝素或低分子肝素抗凝治疗，在妊娠期不用华法令。
由于产后3个月内发生血栓风险极大，故产后应继续抗凝治疗6-12周；如果可能，在产后2-3周内可把肝素改为华法令。
LMWH可在阴道分娩后4～6小时或剖宫产后6～12小时重新开始，或可改为口服华法林；二者均不影响哺乳。肝素不能从乳汁中分泌；华法林与蛋白结合，也很少从乳汁中分泌，因此产后用肝素、华法林抗凝，可以继续哺乳。
注意指南推荐：依诺肝素、达肝素钠、那曲肝素等证据较多。
2.抗血小板药物
阿司匹林0.05-0.1/d；或波立维75mg/d；或磺吡酮0.2、tid；或双嘧达莫25-50mg，tid；或噻氯匹定0.25，每日1-2次。以上药物单独使用或与阿司匹林联合使用。
3.华法林
华法林初期2.5-5mg/d，维持量因人而异，一般<7.5-10mg/d，平均4-6mg/d。华法林用PT监测，用国际标准比率（INR）评估。INR=患者PT/标准PT，如INR>3.0出血风险加大，INR>5出血风险极大，一般控制在2-3之间。
4.免疫抑制剂
羟氯喹根据病情可以全孕期口服；酌情口服甲泼尼龙每天4-16mg。可以减少 aPL 的生成，有抗血小板聚集作用，近期有研究提示它可以保护患者不发生血栓。不良反应有头晕、肝功能损害、心脏传导系统抑制、眼底药物沉着等，但不良反应比氯喹轻，发生率低。
妊娠期治疗
①既往无流产史，或妊娠前10周发生的流产；通常以小剂量阿司匹林治疗；
②既往有妊娠10周后流产病史，在确认妊娠后，皮下注射肝素5000U，每天2次，直至分娩前停用；
③既往有血栓史，在妊娠前就开始用肝素或低分子肝素抗凝治疗，在妊娠期不用华法林；
④产后治疗，由于产后前3个月发生血栓的风险极大，故产后应该继续抗凝治疔6-12周；如果可能，在产后2~3周内可以把肝素改用为华法林。
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