盘点2023｜梁寒教授：2023年胃癌外科及局部进展期胃癌围手术期进展

2023年胃癌外科及局部进展期胃癌围手术期等方面取得了令人瞩目的进展，以下分别进行回顾。

1 胃癌外科进展

胃癌外科治疗已经全面进入微创时代，国内CLASS-01研究5年生存更新数据显示，腹腔镜组5年OS率与开腹组相当（72.6%vs. 76.3%，P=0.19）^[1]。韩国KLASS-02研究证明了局部进展期胃癌中腹腔镜远端胃切除术较开腹手术的非劣效性，且腹腔镜手术远期并发症更少^[2]。上述研究均证实了腹腔镜手术在早期及局部进展期胃癌治疗中的安全性且与开腹手术相仿的临床疗效。

在胃癌微创治疗方面，机器人胃癌手术的临床应用也取得了显著进展，日本国民医保已覆盖胃癌机器人手术，国内机器人胃癌手术正在广泛开展。根据美国国家癌症数据库^[3]，2010-2019年11173例胃癌微创手术病例资料，比较了机器人与腹腔镜胃癌根治手术的优劣，结果显示在非配对队列，机器人较腹腔镜可以获得更高的合理（16枚以上）淋巴结清扫率（63.5 vs 57.1%，P<0.0001), 更高的阴性切缘（93.8% vs 91.9%，P<0.001），更低的延长住院率（26.0% vs 29.6%，p<0.001），较低的90天死亡率（3.7% vs 5.0%，p<0.0001），以及更好的5年生存率（56% vs 54%，p=0.03）。但是在进行了倾向性得分匹配后的分析显示，机器人手术仅在合理淋巴结清扫方面优于腹腔镜（63.5% vs 60.4%，p=0.01）。该研究结果提示机器人胃癌根治手术与腹腔镜具有可比性，并且在淋巴结清扫方面具有优势。最新发表的包括25521例的系统回顾和Meta分析^[4]提示，机器人与腹腔镜手术在手术中转率、再手术率、手术死亡率、总体并发症发生率、吻合口瘘、切口阳性率以及肿瘤复发率等方面没有统计学差异。但是，在手术失血量、（+19.43ml）、住院时间（+0.5天）、首次排气时间（+0.52天）、经口进食时间（+0.17天）、III级以上外科并发症发生率（RR=0.68）和胰漏发生率（RR=0.51）等方面，机器人手术明显优于腹腔镜。此外，机器人手术可以清扫更多淋巴结。然而，机器人手术时间明显长于（+41.19mins）腹腔镜，并且费用也高于腹腔镜（+3684.27USD）。机器人胃癌根治术与腹腔镜比较的优势尚缺乏高级别临床证，日本学者正在开展的III期前瞻性^[5]，随机对照研究（JCOG1907,MONA LISA study UMIN Clinical Trial Registry as UMIN000039825）计划纳入1040例T1-4aN0-3胃癌病例，以探索机器人与腹腔镜胃癌根治术后的优效性。

胃癌根治术后中吲哚菁绿（ICG）淋巴导航技术是胃癌精准外科的标志，Huang 等^[6]采取技术技巧客观结构化分析(OSATS) 视频评分技术分析了FUGES-012研究，OSATS评分>29为高分组，OSATS≤29为低分组。纳入研究258例，129例为ICG组，129例为非ICG组，结果显示ICG组病例高分组明显高于非ICG组（29.6+/-2.6 VS 26.6+/-3.6， P<0.001）。ICG组病例可以见惑更多淋巴结（54.1+/-15.0 VS 47.2+/-10.3, P<0.001）。ICG组病例淋巴结清扫non-compliance显著低于非ICG组（31.8% vs 57.4%, P<0.001）。

国内黄昌明教授团队完成的一项单中心Ⅲ期临床研究，对进展期非大弯侧近端胃癌腹腔镜下保脾的脾门淋巴结清扫+D2和传统的腹腔镜胃癌根治术进行对比分析，发现两组DFS无明显差异，而前者OS有显著提升（75.7% [95% CI, 70.6-80.8] vs 66.5% [95% CI, 60.8-72.2]，P=0.02）^[7]。

2 局部进展期胃癌围手术期治疗进展

RESOLVE研究奠定了中国局部进展期胃癌SOX围手术期治疗的标准模式，2023年ESMO期间发布了RESOLVE研究5年随访数据^[8]：与XELOX术后辅助化疗比较，SOX围手术化疗显著改善了患者5年RFS和OS（53.2% vs 45.8%，P=0.034；60.0% vs 52.1%，P=0.033）。并可以降低21%的死亡风险，该结果的发布进一步夯实了中国局部进展期胃癌SOX围手术化疗的中国模式。

2023年是胃癌免疫治疗的丰收年，ASCO-GI、ASCO和ESMO发布的几项临床研究结果喜忧参半。2023年ASCO公布了Attraction-5研究的随访结果^[9]，该研究旨在评估纳武利尤单抗联合化疗在局部进展期胃癌D2术后辅助治疗的疗效。结果显示纳武利尤单抗组与安慰剂组相比，患者的3年RFS武统计学差异（68.4% vs 65.3%, P=0.4363），未达到预期的71%。亚组分析显示，PD-L1>/=1以及IIIC期患者能够在纳武利尤组获益，但是PD-L1阳性病例数仅占13%，明显低于临床实践。该结果提示，针对采取标准D2手术的病例，应该筛选免疫优势人群，进行术后辅助免疫治疗可能会进一步改善患者的长期生存。

局部进展期胃癌免疫新辅助治疗在II期研究中取得例令人满意的近期疗效：2023年 ASCO公布的特瑞普利单抗联合化疗围手术期研究近期结果：与单纯化疗比较，围手术期免疫化疗可以使TRG0/1的比例从20% 提高到44%，pCR率由9.3% 提高到24.1%^[10]。天津医科大学肿瘤医院的PERSIST研究期中分析^[11]显示，信迪利单抗组与单纯SOX围手术期化疗比较，pCR率分别是26.9%和4.8%，主要病例缓解率分别为69.2%和28.6%。DANTE研究中，阿替利珠单抗联合FLOT在病理降期和病理缓解率均观察到临床获益^[12]。

2023年ESMO公布了MATTERHONE研究的近期结果^[13]，该研究采取度乏利尤单抗联合或不联合FLOT进行局部进展期胃癌的围手术期治疗，结果显示免疫联合组患者的pCR率显著优于对照组（19% vs 7%，P<0.0001），远期疗效仍在随访中。国内朱正刚教授团队Dragon IV研究也在2023年ESMO上也公布了近期结果^[14]。该研究采取SOX联合卡瑞丽珠单抗+广谱抗血管靶向药阿帕替尼对比SOX围手术期化疗。结果显示免疫/靶向组患者pCR率显著优于化疗组（18.3% vs 5.0%, P<0.0001），靶免组患者的主要病例缓解率也显著优于化疗组（51.1% vs 37.8%, P<0.001），同样，该研究的远期结果仍在期待中。2023年ESMO公布了的全球首个局部进展期胃癌围手术期免疫治疗的III期Keynote585研究结果^[15]，该项研究主队列治疗组主要采取帕博利珠单抗联合双药化疗，另外有20%的病例联合FLOT化疗。结果显示化免组患者的pCR 率显著优于化疗组（12.9% vs2%，P<0.00001），但是两组患者的中位EFS没有统计学差异（44.4 vs 25.3 mo, P=0.0198）。该研究结果说明免疫治疗用于在局部进展期胃癌新辅助治疗时，应该选择优势人群，以取得临床疗效。Keynote585、MATTERHORN和DRAGON IV研究入组均选择全人群，目前正在进行的HLX10 GCneo研究（NCT04139135）选择CPS>5的患者入组，期待其最终研究结果。我院2020-2021年未发表的真实世界回顾性分析纳入新辅助免疫联合化疗76例，单纯化疗103例，结果显示两组病例的ORR分别为84.2%和58.3%，P=0.012，pCR率分别为25.0%和5.8%， P<0.001，两组患者的2年总生存率分别为94.5%和84.3%，P<0.05。随着更多临床研究结果的披露，相信在不久的未来，免疫治疗一定会在局部进展期胃癌围手术期治疗发挥更重要的作用，进而提高胃癌患者的远期生存。

参考文献

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