全国抑郁焦虑高峰论坛纪要

　　3月16日，全国抑郁焦虑高峰论坛在杭州召开。上海市精神卫生中心张明园教授和北京大学第六医院于欣教授担任大会主席。会上，美国南卡罗莱纳大学弗拉基米尔·马来（Vladimir Maletic）教授和浙江大学医学院附属第二医院李惠春教授分别就“抑郁只是综合征吗？用整体观点看抑郁症”和“症状学引导下的抑郁症个体化治疗”做了精彩报告。在之后进行的中西对话环节，天津市精神卫生中心张勇教授首先进行“中国抑郁症流行病学及诊治现状”报告，接着上海市精神卫生中心施慎逊教授和北京协和医院魏镜教授分别主持了以“抑郁症临床治疗面对面”和“双神专家对对碰”为题的讨论，广东省精神卫生研究所许明智教授，苏州大学附属广济医院梅其一教授、上海交通大学医学院附属仁济医院李焰生教授、重庆西南医院陈康宁教授等作为嘉宾参加了热烈的讨论。

　　整体观念再认识抑郁症

　　新观点概述抑郁症为一种具有异质性的进展性疾病，临床上存在情感、躯体及相关症状多维度的表现，是由多个“易感”基因和环境因素相互作用的产物。患者的心境障碍与神经内分泌、免疫及自主神经功能的变化均有关，而脑内持续的功能改变可能促使结构亦发生改变。

　　治疗现状美国一项纳入2876例抑郁症患者的研究（STAR-D）表明，经过12周选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）治疗后，仅33%患者获得临床治愈[抑郁症状快速自评量表（QIDS-SR）分数≤5]。值得关注的是，在达到临床治愈的患者中，残留症状也依然存在。而患者残留症状越多，预后越差。此外，抑郁症的躯体症状（食欲减退、睡眠障碍、疼痛等）也较难以识别，加之医患双方对其警惕性不高，往往易漏诊，导致延误治疗。

　　神经生物学机制抑郁症发生的遗传学基础包括基因组DNA序列改变、表观遗传学DNA甲基化、表观遗传组蛋白修饰等。美国一项纳入1037例患者的研究表明，早期生活逆境可促发抑郁症。同时，抑郁症与炎症基因的甲基化及外周炎症增加亦有关。在病理生理学上表现为神经环路失调；神经内分泌、自主神经和免疫功能失调；细胞和亚细胞水平的影响。

　　治疗策略抑郁症的临床诊治应充分重视躯体症状，选择可改善所有症状的最佳治疗方案。及时诊断，并在第一时间采取全面有效的治疗将有助于达到临床治愈，减少复发。残留症状可能是疾病活动状态的体现，可增加复发的风险，须完全消除。有效治疗可恢复前额叶和边缘环路

　　的正常功能，最大限度降低未来发生脑结构变化的风险。成功治疗亦可纠正神经内分泌、免疫和自主神经功能的损害，从而改善抑郁症的全身表现。如果无法达到症状消除和功能恢复，治疗优化是一个值得追求的目标。全部症状消除和功能痊愈可能是临床医生的最终治疗目标。

　　症状学引导个体化治疗

　　抑郁症需要根据症状，首选有效治疗，防止残留症状出现，达到快速缓解；需要根据残留症状，选择合适的优化治疗方案。初始治疗应结合患者主诉，尽量选择调节针对症状的递质的抗抑郁药或症状覆盖范围广的药物，如可同时控制情绪和躯体症状的5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）类，减少残留症状。

　　SSRI机制的缺陷由于神经递质自然网络相互影响，使用某些 SSRI后，5-HT增加，反而可能导致肾上腺素和多巴胺下降，从而加重疲劳、兴趣下降、精力减退等症状残留。

　　度洛西汀的疗效和安全性患者躯体症状的早期改善也可预知痊愈，而获得痊愈的患者复发风险降低。研究表明，与安慰剂相比，使用度洛西汀后躯体疼痛症状改善的患者治愈率显著增高。此外，度洛西汀治疗较严重抑郁症患者的治愈率显著高于SSRI治疗（35.9%对28.6%）。同时，该药的不良反应，如恶心、头晕等多为轻中度，治疗1周后即可缓解。通过医患沟通和适当的用药技巧，也可有效控制及处理。