肾上腺危象，这样做才能临危不乱
2018-07-10 南华大学附属第二医院重症医学科 桂培根 杨烨玮 重症医学
每100例患有原发性或继发性肾上腺功能不全的患者中，大约会有5-17例会发生肾上腺危象。肾上腺危象的死亡率预计在0.5%-2%之间。一项来自罗威的数据表明，每七位患有爱迪生综合征的患者中，就有一位死于肾上腺危象。据估计，在未来十年中，欧洲将有5500-10600多人死于肾上腺危象。很多时候，在急诊中心和重症监护病房的一些年轻患者，他们本可以避免死于肾上腺危象，但是往往由于激素代替治疗的不及时或者不
每100例患有原发性或继发性肾上腺功能不全的患者中，大约会有5-17例会发生肾上腺危象。肾上腺危象的死亡率预计在0.5%-2%之间。一项来自罗威的数据表明，每七位患有爱迪生综合征的患者中，就有一位死于肾上腺危象。据估计，在未来十年中，欧洲将有5500-10600多人死于肾上腺危象。很多时候，在急诊中心和重症监护病房的一些年轻患者，他们本可以避免死于肾上腺危象，但是往往由于激素代替治疗的不及时或者不充分，让他们最终难逃厄运——成为增加额外病死率的一份子。
运用应激剂量静脉注射类固醇可以充分治疗治疗肾上腺危象，但此疗法的施行往往姗姗来迟，就算患者已经被确诊肾上腺功能不全，并将急救卡提交到急诊中心或服务检索（欧洲类固醇紧急卡）也无济于事。
病因和危险因素
肾上腺危象的主要诱因包括糖皮质激素摄入的中断，感染，手术，肠胃炎和应激； 最重要的预测是是否有过肾上腺危象病史。原发性和继发性肾上腺机能不足是由于垂体机能减退或垂体促肾上腺皮质功能不全所造成的，这可能导致肾上腺危象的产生。到目前为止，接受长期类固醇药物治疗的患者是具有最大发病风险的人群（占总人数的3%）。长期的使用类固醇药物，并不会完全的使内源性皮质醇水平增加，反而随着用药时间的延续，肾上腺功能会慢慢收到抑制，在重症患者中，还有一些特有的病因能导致肾上腺危象，比如华-弗氏综合征以及由败血症或凝血病引起的出血性肾上腺炎。
原发性肾上腺机能不足的病因主要包括：自身免疫（爱迪生综合征）、外科手术、出血性、缺血性、转移性疾病等病因。
继发性肾上腺机能不足主要是由创伤性脑损伤、肿瘤以及下丘脑 - 垂体轴的出血或缺血性病变引起的，而且长期持续3-4周以上的糖皮质激治疗同样也会导致SAI，甚至局部用药如哮喘和COPD的气雾剂以及治疗皮肤疾患的糖皮质激素药膏都会导致SAI的发生。还有一种原因会导致SAI，并且这类病因的患者人数可能是最为庞大的，他们来自ICU，由于继发性肾上腺机能不全，感染诱发了一些列病理生理反应，最终导致皮质醇分泌不足（例如：接受移植或COPD并发肺炎的患者使用糖皮质激素作为免疫抑制剂）。我们还应该警惕接受免疫检查点抑制剂疗法（纳武单抗和伊匹单抗）的病人，这类患者很容易并发肾上腺危象，因为这类药物会导致严重的垂体炎或肾上腺炎。除此之外，其他的一些药物包括抗癫痫药，巴比妥类，依托咪酯，抗肿瘤药，结核菌和抗真菌药物（氟康唑，伏立康唑）会与机体的类固醇代谢相互反应从而诱发肾上腺危象。
定义以及诊断
肾上腺危象到目前还是难以有个明确的定义，但是它通常满足以下特征中的至少2个：严重威胁生命的绝对（收缩压低于100mmHg）或相对（收缩压下降超过20mmHg）低血压、急腹症、恶心呕吐，精神状态改变、疲劳症状明显、发烧和实验室检查结果异常（低钠血症，高钾血症，低血糖，罕见的高钙血症）。在妊娠期的病人，由于内分泌和代谢的改变，AI的诊断变得复杂起来。如果以下症状不能用妊娠来解释的话，那么就需要考虑肾上腺危象：体重减轻，渴望食欲，低血糖，和低钠血症。
在急诊室或重症监护室，对于AI的筛查也是不尽人意，因为在这里的病人有着严重的疾病，如脓毒症或心源性休克，而AI的症状极有可能会被这些疾病所掩盖，一些典型的AI体征也可能没有出现（SAI患者PAI中的色素沉着过度或腋毛、阴毛脱落）。因此在以“未分化休克”为背景下，我们应该高度怀疑是否存在肾上腺危象。药物治疗史在此病中起到举足轻重的作用。重症患者并发多器官功能衰竭时可能存在相对肾上腺功能不全（RAI）或危重症疾病相关的皮质类固醇机能不全（CIRCI）。由于糖皮质激素结合蛋白释放发生改变以及糖皮质激素的降解，总皮质醇水平的测量结果可能并不可靠。
如果肾上腺危象有可能被确诊，那么在保证不延误治疗的前提下，可以保留并分析皮质醇/促肾上腺皮质激素（ACTH）检测结果。此外，计算总皮质醇水平以及皮质醇生物利用度的预计值来反映活性细胞介质这一方法的灵敏度和特异性并不是很高。短Synacthen 测试是一种用于病情控制稳定条件下（静脉注射后促肾上腺皮质激素250 μG，30分钟后测量血清皮质醇在基线上）的诊断方法。然而在紧急状态下，此法用处不大，因为他会延误治疗时机。
治疗
一旦确诊，治疗就变得简单直接了。大多数病人的治疗方法都差不多，对于一小部分严重肾上腺危象的患者，可能治疗上会有些差别：
快速输注0.9%盐水或平衡溶液
尽可能快的超生理剂量静脉注射氢化可的松（初始计量100mg，以后按每24小时200mg计算）
准备5%的葡萄糖注射液，以防低血糖的出现
每日氢化可的松治疗剂量应该高于50mg，不需要额外盐皮质激素替代物。通常疗效是很快的，甚至有些报道一小时之内就能够改善肾上腺危险定义中所提到过的低血压症状。
总结与建议
要想及时准确地对AC作出诊断往往不太可能的，因为有着很多因素的存在，包括：超时的检查结果汇报、非特异性的体征和症状以及不可靠的试验检测方式。
鉴于有大量肾上腺危象高危人群，未经治疗后果严重，以及短期的氢化可的松治疗无肾上腺危象患者风险较低，我们为急诊中心和重症监护室提出以下建议：
所有急诊病人或重症监护病房病人都应积极考虑是否患有肾上腺危象
使用较低治疗剂量的氢化可的松100mg静脉注射。尤其是患者患有低血压和低钠血症时
如果无法快速建立静脉通道，则立即采取骨髓输液。
原发性或继发性肾上腺机能障碍已确诊时，应该确保在15分钟内注射类固醇药物
如果对病情的诊断不确定，可以对患者血样本进行内分泌学的分析
在危重疾病得到控制后，制定一个系统的评估标准
我们一定不能让肾上腺机能不全的患者死于肾上腺危象，是时候认真对待肾上腺危象了。
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