病例分享 I 多形性黄色星形细胞瘤一例

病史

女，29岁，体检发现颅内病变1月，近日感觉视力明显下降

1 影像：

MRI检查显示：

左侧侧脑室三角区见大小约3.1cm×2.4cm×1.9cm明显强化结节，其后方见大片状囊性无强化区伴分隔，左侧侧脑室三角于病变分界清。

2 手术所见：

肿瘤呈灰白色，质地较韧，鱼肉状，无包膜，无边界。

病理检查

1 肉眼观：

灰白不整组织一堆：体积：3cm×2cm×1.5cm，切面灰白、质中至韧。

2 镜下特征：

肿瘤组织与脑实质分界清楚，肿瘤富于细胞，中等细胞密度，实性生长。瘤细胞形态多样，体积大，可见梭形、上皮样、多核巨细胞，胞质丰富嗜酸性，可见胞质空泡，可见核内包涵体，间质可见大量嗜酸性颗粒小体，局灶小淋巴细胞浸润，有丝分裂活性低（约2~3个/10HPF），未见明确坏死及微血管增生。

图1：脑实质（左）与肿瘤组织（右）分界清楚，瘤细胞中等密度，呈实性生长模式。

图2：肿瘤细胞形态多样，可见梭形、上皮样、多核巨细胞，间质可见大量嗜酸性颗粒小体。

图3：肿瘤细胞细胞质内可见脂质空泡。

图4：间质可见淋巴细胞浸润。

图5：显著的瘤巨细胞。

图6：偶见病理性核分裂象

图7：肿瘤细胞表达GAFP标记。

图8：肿瘤细胞表达Olig-2标记。

图9：肿瘤细胞表达S100标记。

图10：肿瘤细胞表达CD34标记。

图11：肿瘤细胞表达BRAF（VE1）标记。

3 免疫组化结果：

阳性标记：GFAP、Olig-2、S-100、ATRX、Syn、CD34、BRAF(V600E)、EGFR、p53(野生型表达)、Ki-67(约3%) 、MGMT（+，约15%）   

阴性标记：EMA、SSTR2、TTF-1、NF

4 分子检测结果：

检测到BRAF V600E基因Exon-15突变

5 整合诊断：

（左侧脑室三角区）多形性黄色星形细胞瘤
组织病理学分类：多形性黄色星形细胞瘤

CNS WHO分级：2级

分子信息：检测到BRAF（V600E）基因突变

讨 论

定义：

多形性黄色星形细胞瘤（Pleomorphic xanthoastrocytoma，PXA）是一种星形细胞瘤，肿瘤细胞具有多形性，以梭形为主，可见上皮样及多核巨细胞和脂质化细胞，通常伴有大量嗜酸性颗粒小体和网状纤维沉积，特征为BRAF p.V600E突变（或其他MAPK途径基因改变）和CDKN2A和/或CDKN2B纯合性缺失（CNS-WHO分级：2级或3级）。

ICD-O编码 9424/3

临床特征：

许多患者有长期癫痫病史，小脑和脊髓肿瘤会引起相应的症状。发生于深部的肿瘤（如脑干）和/或存在广泛浸润的情况下，无法实现完全切除。

影像：

在影像学上，PXA通常位于幕上，经常是囊性的，累及大脑皮层及上覆的软脑膜。CT和MRI均可显示肿瘤和（或）囊性变部分。肿瘤生长缓慢，故肿瘤周围水肿不明显。 

流行病学：

PXA在中枢神经系统原发性肿瘤占比<0.3%，年发病率<0.7例/10万人。男性和女性患者相同，好发于儿童和年轻人。诊断时的平均年龄为26.3岁（中位数：20.5岁），但老年患者也可发生。  

大体观：

PXA有时呈黄色、部分区域呈囊性、肿块位于浅层皮质。也可能延伸至相邻的软脑膜中。

组织学特征：

尽管PXA常出现微小浸润，但通常表现出实性、非浸润性的生长模式。肿瘤由梭形、上皮样、多核巨细胞等组成，富含脂质，核仁明显、常见嗜酸性颗粒小体、核内假包涵体、灶性淋巴细胞浸润，颗粒小体（嗜酸性或透明）是其特征。肿瘤细胞周围的网状纤维主要分布于软脑膜区域。大多数PXA病理性核分裂象少，间变性PAX病理性核分裂象可局灶性或弥漫性增加。坏死也很常见，而微血管增生并不常见。CNS WHO 3级PXA可比其2级表现出更少的多形性和更广泛的浸润模式。在间变性PXA的常见细胞学模式中，已经报道了小细胞亚型、纤维细胞亚型和上皮样/横纹肌样亚型。

免疫组化：

PXA通常表达GFAP和S100。S100通常是弥漫性阳性，GFAP至少是局灶性阳性。大多数肿瘤CD34呈阳性并局灶性表达神经元标志物（SyN、NF和MAP2）。60~80%的PXA表达BRAF p.V600E（VE1抗体）。

遗传学特征：

PXA存在BRAF V600E突变或其他MAPK通路基因改变（60-80%），CDKN2A/B纯合性缺失（94%）。可出现TERT启动子突变或扩增，并且TERT改变可能在具有间变特征的肿瘤中更常见。TP53突变在PXA中是罕见的。

分级：

CNS WHO 2级：病理性核分裂象<2.5个/mm2（相当于<5个/10HPF），Ki-67通常≤1%。

CNS WHO 3级：病理性核分裂象≥2.5个/mm2（相当于≥5个/10HPF），Ki-67平均为15%。

预后：

相对比较好，切除程度与预后密切相关。有研究显示，WHO 2级肿瘤患者的5年无复发生存率为70.9%，WHO 3级为48.9%；WHO 2级的5年总生存率也显著高于WHO 3级肿瘤患者（90.4%vs 57.1%）。肿瘤坏死与较低的5年总生存率显著相关。

诊断标准：

基本条件：

具有多形性肿瘤的星形细胞瘤，包括大的多核细胞、梭形细胞、黄色瘤（脂质化）细胞和嗜酸性颗粒小体

理想条件：

网状蛋白沉积

BRAF突变或其他MAPK通路基因改变，联合CDKN2A和/或CDKN2B纯合性缺失；多型性黄色星形细胞瘤的DNA甲基化谱

鉴别诊断：

1.神经节胶质瘤：好发于儿童和年轻人，颞叶多发。其由发育异常的神经元细胞和肿瘤性胶质细胞两种成分混合构成，神经元细胞由畸形的神经节细胞组成，可表现出异常聚集、组织缺乏细胞结构、核大、尼氏小体的膜周聚集或出现双核（见于<50%的病例）。此外PXA和神经节胶质瘤均表现出嗜酸性颗粒体积聚、淋巴细胞浸润、CD34表达和BRAF p.V600E，但PXA中无真正的神经节细胞。

2.巨细胞胶质母细胞瘤：镜下组织形态差异较大，常含有较多的奇异型多核巨细胞，其次为小圆形瘤细胞及梭形瘤细胞。多数肿瘤细胞胞质丰富、嗜酸性，细胞核呈合体状，核仁明显，可见假包涵体，分裂象活跃；其与PXA大体上均可具有清晰的界限，网织蛋白沉积、明显多形性、多核巨细胞和淋巴细胞浸润的共同特征。80%以上的病例存在p53突变，肿瘤细胞核弥漫表达p53蛋白。

3.上皮样胶质母细胞瘤：镜下大多边界清楚，以相对一致的上皮样细胞为主，胞质丰富、嗜酸性，细胞密度高，弥漫片状排列，部分区域可出现粘附性差，无嗜酸性颗粒小体，核分裂象、坏死及血管内皮细胞增生较PXA常见。肿瘤常伴有BRAF p.V600E突变、CDKN2A纯合性缺失及TERT启动子突变。

4.间变型星形细胞瘤：尤其是肥胖型需要和PXA鉴别。发病人群一般为30~40岁，额叶和颞叶常见。镜下网状背景中见肥胖型星形细胞，胞质丰富，嗜酸性，核偏位。免疫组化表达GFAP、IDH标记，CD34阴性。必要时分子检测IDH突变而BRAF V600E无突变可以和PXA鉴别。

参考文献

1. WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System.5th Edition

2. Zhang H, Ma XJ, Xiang XP, et al. Clinical, Morphological, and Molecular Study on Grade 2 and 3 Pleomorphic Xanthoastrocytoma. Curr Oncol. 2023;30(2):2405-2416. Published 2023 Feb 16.

3. Ida CM, Rodriguez FJ, Burger PC, et al. Pleomorphic Xanthoastrocytoma: Natural History and Long-Term Follow-Up[J]. Brain Pathol. 2015;25(5):575-586.

4. Oh J E, Ohta T, Nonoguchi N, et al. Genetic alterations in gliosarcoma and giant cell glioblastoma[J]. Brain Pathol, 2016,26(4):517-522.