一泡尿害死患者，这样的悲剧不该再发生！
2018-07-17 马老师 马老师话医法
患者王某，男性，70岁，以“食道癌？”于2012年5月3日收入某三级医院。入院后行胃镜取活检，病理示：鳞癌。经与患者及其近亲属沟通后，5月10日在全麻下行“食管癌切除+胃食管吻合术”。手术顺利，术后患者安返病房。5月11日上午9：00左右，护士遵医嘱为患者拔除导尿管。此后患者一直诉小便难解，当日晚间21:00患者自行小便时突然意识丧失，医务人员立即到场给予心肺复苏、气管插管等急救措施，并请相关科室
临床案例
患者王某，男性，70岁，以“食道癌？”于2012年5月3日收入某三级医院。入院后行胃镜取活检，病理示：鳞癌。经与患者及其近亲属沟通后，5月10日在全麻下行“食管癌切除+胃食管吻合术”。手术顺利，术后患者安返病房。5月11日上午9：00左右，护士遵医嘱为患者拔除导尿管。此后患者一直诉小便难解，当日晚间21:00患者自行小便时突然意识丧失，医务人员立即到场给予心肺复苏、气管插管等急救措施，并请相关科室参与抢救。抢救1小时后，宣布抢救无效，患者死亡。
医患双方对患者术后第一天死亡发生争议，经人民调解，医方赔偿患方**万元。
这个案例里反映出几个问题，请大家思考：
患者术后第一天死亡，
死亡原因是什么？
考虑与什么问题有关？
医方是否存在过错？
该过错是否足以导致患者死亡风险的发生？
医方针对该事件暴露出来的管理问题应考虑哪些改进措施？
案例解析
看到了好开始，却没料到这结局
患者因“进食哽噎感2月余”来诊，门诊行影像学检查考虑下段食道占位性病变收入院。入院后，为进一步明确诊断，医方为患者行胃镜检查，取活检送病理检查。病理报告示：鳞癌。与患方充分沟通后行手术治疗。根据患者现病史结合病理检查，患者食道癌诊断明确，手术指证明确，手术时机恰当。手术顺利，术中各项生命体征平稳。术后第一天查房，患者生命体征平稳，胸腔闭式引流与胃肠减压通畅，引流液正常。
看到这里，相信医患双方都认为已经70岁高龄的患者挺过了手术关，并顺利度过了手术当晚，所有的指标都昭示着美好的未来。医嘱停特护改一级护理，调出二级监护室，停口护、停持续导尿、停记出入量。好了，术后早期康复开始吧！但是，第一天，折磨了一天，只为一件事，小便！
仅仅是一泡尿的问题吗？
根据案例信息可知，患者拔尿管后一直未见自解小便，尿潴留达12小时。
术后突然出现排尿困难，原因一般为：
1、麻醉因素。麻醉后膀胱肌及逼尿肌肌力未完全恢复，可能引起排尿困难；
2、尿道损伤。因男性尿道狭长且存在三处狭窄，留置尿管时可能损伤尿道黏膜，致黏膜水肿，从而出现机械性排尿困难。
3、排便习惯改变。患者术前生活能够自理，无卧床小便的习惯，术后第一天拔尿管后因身体虚弱暂不能下床，患者对卧床小便不习惯也可能导致排尿困难。
通过以上分析可以得知，术后出现排尿困难是很常见的，尤其是患者本身为老年男性，因前列腺增生等问题，导致其排尿困难的发生率更高于女性或年轻男性。患者术后第一天，如不存在心肺功能障碍，补液量一般在2000~2500ml左右，除外无形失水，患者12小时尿量应该在1000ml以上。
而该案例中，患者12小时排尿量为零，作为术后第一天、一级护理的患者，医护人员是否对该问题予以重视，无从得知。是否进行诱导排尿？是否在扶助下进行床边排尿？是否在各项措施无效后及时给予留置尿管？
术后管理，任重道远
外科界有一句名言：慎于术前，精于术中，勤于术后。多好的外科医生，多么神奇的一把刀，功劳簿上他也只能占1/3的席位。除了术前的风险评估，术后的精细管理也是非常重要的一环。精细管理的关键字是“勤”，勤什么，当然是勤观察。根据医嘱和护理级别，在规定的时间进行病情观察，观察项目包括患者神志、精神、生命体征、出入量、各种引流管固定情况和引流液性状及颜色、疼痛情况、药物不良反应、刀口敷料是否清洁等。
该案例中，如果医方能做到根据上述要求，勤于术后管理，及时发现患者尿潴留的情况并给予处理，患者因尿潴留而发生意外的可能性将大大降低。
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