中轴型脊柱关节炎的管理 （2023年PANLAR建议）

中轴型脊柱关节炎的管理

（2023年PANLAR建议）

中轴型脊柱关节炎（axSpA）包括一系列慢性炎症表现，主要影响中轴骨骼（脊柱和骶髂关节），以及其他肌肉外骨骼表现，如葡萄膜炎、银屑病和炎症性肠病(IBD)。它包括放射学骶髂关节炎（强直性脊柱炎（AS）或放射学axSpA（r-axSpA）和没有放射学骶髂关节炎炎（非放射学axSpA（nr-axSpA））的患者。

该类疾病的主要症状是慢性腰痛，呈炎性特征，例如随着运动而改善的晨僵现象。其他肌肉骨骼表现为关节炎、附着点炎和指炎/趾炎。外周表现如关节炎和肠炎在拉丁美洲比在欧洲或美国更常见。

治疗

1、基于目标的治疗

对于活动的axSpA患者，基于临床标准有条件地推荐一种基于目标的治疗策略，并由临床工具（ASDAS和/或SASDAS）支持。

2、非甾体抗炎药（NSAID）

对于活动的axSpA患者，使用非甾体抗炎药治疗被推荐作为一种初始的药物治疗；

不推荐使用任何特定的NSAID作为首选选项；

对于axSpA活动的患者，有条件地推荐持续使用非甾体抗炎药治疗，而不是按需治疗；

对于病情稳定的患者，强烈建议采用按需治疗，而不是持续治疗；

3、用全身和局部糖皮质激素治疗

对于axSpA患者，强烈反对长期使用全身糖皮质激素（例如泼尼松、甲泼尼龙、地塞米松）；

对于孤立性活动性骶髂炎患者，尽管有NSAID治疗，但有条件地推荐局部给予糖皮质激素（局部注射得宝松）；

对于稳定的中轴疾病和活动性附着点炎或活动性单关节炎或少关节炎的患者，尽管使用非甾体抗炎药治疗，有条件地推荐局部使用糖皮质激素；

4、传统改善病情抗风湿药（csDMARDs）治疗

对于单纯中轴受累的axSpA患者，经过非甾体抗炎药治疗仍活跃的，建议不使用柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤或来氟米特治疗。柳氮磺胺吡啶可作为活动性周围性关节炎患者的一种治疗选择；

5、用生物类改善病情抗风湿药（bDMARDs）或JAK抑制剂治疗

对于对NSAID治疗反应不充分的活动性axSpA患者，强烈建议使用bDMARDs[TNF抑制剂（例如恩利、英夫利昔单抗、阿达木单抗等）或IL-17抑制剂（司库奇尤单抗、依奇珠单抗等）]进行治疗；

当bDMARDs有禁忌症或不可用时，强烈建议使用JAK抑制剂（托法替布、巴瑞替尼、乌帕替尼）进行治疗；

6、联合治疗

对于在使用bDMARDs和非甾体抗炎药和/或csDMARDs治疗后达到稳定或非活动的疾病活动度的患者，强烈建议停用非甾体抗炎药和/或csDMARDs；

对于axSpA缓解的患者，强烈反对使用bDMARD+csDMARD联合治疗；

7、生物仿制药

对于活动性axSpA，且有bDMARDs适应症的患者，生物仿制药（例如益赛普、阿达木单抗等）也被强烈推荐作为一种治疗选择；

8、一次和二次治疗失败

对于活动性axSpA且使用第一种bDMARD（TNF抑制剂或IL-17抑制剂）进行初次治疗失败的患者，强烈建议使用具有不同作用机制的bDMARD（分别为IL-17抑制剂或TNF抑制剂）或JAK抑制剂进行治疗；

对于活动性axSpA，且在使用第一种bDMARD（TNF抑制剂或IL-17抑制剂）或JAK抑制剂后二次治疗失败的患者，强烈建议使用三种作用机制（TNF抑制、IL-17抑制或JAK抑制）中的任何一种治疗药物之间循环或切换；

并发症控制

9、色素膜炎

对于axSpA和急性葡萄膜炎患者，强烈建议与眼科医生合作管理；

对于axSpA和复发性和/或难治性葡萄膜炎的患者，有条件地推荐使用单克隆抗体TNF抑制剂治疗，而不是其他bDMARDs；

10、炎症性肠病（IBD）

对于axSpA和IBD患者，强烈建议与胃肠病学家合作管理；

强烈建议在axSpA和活性IBD患者中避免使用非甾体抗炎药和IL-17抑制剂；

在axSpA和IBD患者中，单克隆抗体TNF抑制剂治疗被强烈推荐，优于其他bDMARDs或JAK抑制剂治疗；

对单克隆抗体TNF抑制剂治疗有禁忌症的axSpA和溃疡性结肠炎患者，有条件地推荐JAK抑制剂；

用药事项与长期生存

11、bDMARD（生物类改善病情抗风湿药）减量

对于持续缓解至少12个月并接受bDMARDs治疗的患者，有条件地建议逐渐减少bDMARDs的剂量或延长间隔；

强烈建议避免突然停止bDMARD治疗；

12、物理治疗与康复

对于axSpA患者（在疾病的所有阶段），强烈建议结合药物治疗和物理治疗；

强烈推荐主动物理治疗和监督下训练，而不是被动物理治疗和无监督的训练；

对于活动性axSpA和脊柱融合或晚期脊柱骨质疏松的患者，强烈建议避免涉及脊柱操作的治疗；

物理治疗和锻炼应由物理医学和康复专家来管理；

13、疾病活动度评估

对于axSpA患者，强烈建议定期监测，使用ASDAS和/或SASDAS、CRP和/或ESR来评估疾病活动度；

强烈推荐使用有效的方法来评估骨代谢、骨密度和骨折风险；

强烈推荐常规使用MRI和/或放射学来随访axSpA患者。

参考文献

Bautista-Molano W, Fernández-Ávila DG, Brance ML, et al. Pan American League of Associations for Rheumatology recommendations for the management of axial spondyloarthritis. Nat Rev Rheumatol. 2023 Nov;19(11):724-737. doi: 10.1038/s41584-023-01034-zIF: 33.7 Q1