癌症患者心理痛苦的筛查和分诊

作者：张叶宁 来源：中国医学论坛报

    张叶宁，硕士，2007 年毕业于北京大学医学部应用心理学专业，目前为北京肿瘤医院康复科住院医师

　　医学在不断进步，而癌症仍威胁着我国国民的健康，不仅给患者带来躯体上的影响，还引发系列经济、社会和心理精神问题，癌症及其引发的心理痛苦在很大程度上影响患者生活质量。尽管医务工作者都认为对心理痛苦进行评估和干预是完善医疗必不可少的部分，临床上患者的心理痛苦还是常被忽略。1997年，美国国立综合癌症网络（NCCN）制定了关于癌症患者心理痛苦的治疗标准和实践指南，并逐年更新，为心理痛苦的识别和治疗提供了理论依据。

　　心理痛苦及其对生活质量的影响

　　心理痛苦的定义

　　NCCN心理痛苦研究小组将心理痛苦定义为由多重因素引起的一种不愉快的情绪体验，本质上是心理（认知、行为和情感）、社会和精神上的变化。这种情感体验能明显干扰患者应对疾病、躯体症状及治疗的能力，并对治疗效果产生负面影响。

　　心理痛苦是一个连续体，范围包括从正常情绪如脆弱、悲伤、害怕等到引起功能丧失的严重表现，如抑郁、焦虑、恐慌、社会孤立感和精神危机等。

　　由于患者自身情况不同，心理痛苦水平会处于不同的位置，并且随着病情的不断变化，所处位置也会出现波动。我们可用图1来形象说明癌症患者心理痛苦的存在模式。

　　图1 心理痛苦连续图（引自JimmieHolland《心理痛苦的处理标准和临床实践指南》，IPOS 网路在线课程）

　　癌症患者出现心理痛苦是很正常的，就像所有人在面对意外的生活事件时都会产生心理反应。由于社会文化、人们教育水平和心理素质的不同，在我国，确诊癌症对多数人来说仍是个灾难性的打击，可表现出各种从轻到重的症状，如担忧、害怕、失眠、哭泣等。病程中，随时都会出现坏消息，如病情进展、预后不良、出现并发症、治疗失败和不可逆的副反应等，这些消息都会加重患者的心理痛苦程度，甚至出现精神症状。

　　心理痛苦对生活质量的影响

　　心理痛苦与生活质量是相互联系的，出现心理痛苦症状会使癌症患者的生活质量严重下降，因此要全面改善患者生活质量，须对出现心理痛苦者进行心理社会治疗。

　　心理痛苦并非表现为单一的躯体或情感症状，而是由多种因素决定的，可出现躯体、社会和情感等各种方面的表现，会给患者带来普遍的负面影响。癌症患者出现心理痛苦时，生活质量会明显下降；一旦心理痛苦得到缓解，生活质量也会得到提高。另外，心理痛苦能影响患者在医疗过程中作决定的能力及对治疗的依从性等，最终导致治疗效果下降，还会降低患者对治疗的满意度和减少医患互动，甚至缩短其生存时间。

　　尽管心理痛苦可能影响癌症治疗过程的各方面，但目前并非每例出现痛苦的患者都能被及时识别。2006年NCCN心理痛苦治疗指南指出，约1/3 的癌症患者会经历显著痛苦，但其中仅有5%会跟医护人员提到自己痛苦的感受。对痛苦的识别存在很多方面的阻碍，患者可能会因为就医过程很匆忙并担心医生认为自己“事儿多”而不愿意提及痛苦感受；肿瘤科医生也担心打　　开了患者的“话匣子”却无法应对他们的负面情绪。

　　癌症患者心理痛苦的评估和筛查

　　目前，有很多评估方法被应用于对癌症患者心理痛苦的筛查和评估，包括各种评估量表及精神科访谈。另外，对于出现精神症状的患者，可通过《美国精神障碍诊断与统计手册》第4版（DSM-IV）及《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版（CCMD-3）对各类精神障碍做出诊断。

　　临床中常用的评估量表有简要症状目录（BSI），症状自评量表（SCL-90），贝克抑郁量表（BDI），综合医院焦虑与抑郁量表（HADS）等，但这些量表要么只是针对心理痛苦的某一个方面，要么就是条目过于繁琐，不适于在繁忙的临床工作中对癌症患者的心理痛苦进行快速大量的筛查。

　　由美国霍普金斯大学James Zabora 领导的小组制定了1个单一条目的心理痛苦温度计（DT），其特点是既简单易懂，也包括了心理痛苦各方面的内容。目前，DT已在很多国家得到了广泛应用，其效度也得到了研究证实，但信度研究数据较少。

　　Akizuki 等将DT 与HADS、BDI 进行比较发现，DT对心理痛苦的敏感性和特异性都较高。Diana Zwahlen等将DT应用于对癌症患者家属的心理痛苦筛查，也证实其有很好的效度。2007年，我科唐丽丽等将DT进行了中文版修订，且已验证其在我国癌症患者中应用的信度和效度，当分界点取4分时，会得到最好的敏感性和特异性。目前，中文版DT（图2）已开始在我院住院及门诊患者中应用。

　　北京肿瘤医院康复科心理痛苦温度计及问题列表

　　NCCN 心理痛苦处理原则及指南

　　从1997 年开始，NCCN 成立了专门的心理痛苦研究小组，由纪念斯隆-凯特林癌症中心的Jimmie Holland 博士担任主席。他们研究并制定了详细的癌症患者心理痛苦的处理标准和临床实践指南，并开始在全世界推广。2007 年，这些标准和指南经过专家的修改和补充，更加趋于完善，为临床工作提供了很好的理论支持。

　　NCCN 心理痛苦的治疗标准涉及了心理痛苦的各方面，包括：① 要对癌症患者的心理痛苦进行明确诊断，给予监测、记录并提供治疗；② 癌症患者首次就诊时，应从其临床症状中筛查出他们的心理痛苦，筛查工作要包括痛苦程度和产生痛苦的因素；③ 根据NCCN 制定的实践指南，对出现心理痛苦的患者进行评估和治疗。

　　NCCN将“显著心理痛苦”的标准定为：DT 得分≥4 分者。筛查之后，需将患者进行分诊，即不同得分的患者由不同工作人员来处理。＜4分者（轻度心理痛苦），由肿瘤科人员来处理即可，如进行患者教育等等；若≥4分，则须依据患者的不同情况（问题列表中的选项），分别交由肿瘤临床医生（身体问题）、心理健康或精神科医生（情绪问题、交往问题）、社会工作者（实际问题）及神职人员（宗教信仰问题）来处理。图3是具体的NCCN分诊模式。

　　另外，研究小组还为各种不同的问题制定了具体的实践指南，包括非药物心理治疗、精神科常见症状的用药原则、社会工作者和牧师实践指南。具体内容可参考NCCN心理痛苦管理指南。

　　总结

　　目前，心理社会肿瘤学在国内的发展还存在很多不足，对癌症患者心理痛苦的认识也有来自多方面的阻碍，这些不足和阻碍既是对这一学科，尤其是对心理痛苦这一方向的挑战，也是未来本专业工作人员研究和实践的发展方向。

　　人们对癌症患者心理痛苦认识的态度上的障碍，与对患者疼痛的认识一样，主要来自患者、医生、政府及医疗机构各方面的阻碍。首先，患者仍不愿意承认自己出现了负面情感，加上我国传统文化中不善表达的因素，使患者更加不愿意在医生面前表露自己的心理问题。其次，肿瘤科医生日常门诊量较大，往往是匆忙处理患者在肿瘤方面的问题，而忽略了其心理应激产

　　生的原因和造成的影响。再次，政府和医疗机构对这方面的投资严重不足，全国仅有少数医院成立了心理社会治疗相关科室，但也只限于门诊治疗，无法对癌症患者心理痛苦进行细致的住院监测和治疗，这就需要此专业的人员能进一步向全社会普及心理社会肿瘤学相关知识，尤其使人们能更加关注癌症患者的心理痛苦状况。另外，在普及知识的基础上能够有更多的医务人员接受专业的心理社会肿瘤学的培训。

　　DT已在国外广泛使用，在癌症患者及其家属中应用的敏感性和特异性都得到了很好地验证。临床实践也证明，DT适用于对癌症患者进行快速、大量的筛查，因此，应积极推动DT在全国的广泛使用。

　　适用于中国癌症患者的心理痛苦处理标准和临床实践指南还有待制定。由于各国环境、文化和经济条件的差异，不同国家癌症患者及其家属对心理痛苦的认识和需要存在很大差异。我国应在NCCN制定的国际通用心理痛苦处理标准和临床实践指南基础上，制定更加适用于中国癌症患者及其家属的具体标准和临床指南。