帕金森病：如何科学锻炼？

论坛导读：帕金森病(Parkinson's Disease, PD)又称震颤麻痹，是发生于中老年人群的进展性神经系统变性疾病。其主要病理改变从黑质部分为主的多巴胺能神经元的进行性丢失以及残存神经元内路易包涵体的形成。主要临床特征为静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势反射障碍。在过去的二十年中，一系列前瞻性队列研究的结果表明，生活方式因素可能会改变患帕金森病的风险。其中，已知体育活动可以降低多种疾病和病症的风险，包括心血管疾病、中风和糖尿病。最近，越来越多的证据表明，增加体力活动也可以降低帕金森病的风险，并在疾病过程中部分改善运动和非运动症状。

根据目前研究发现，帕金森病(Parkinson's Disease, PD)外部环境，毒素的接触是导致黑质---纹状体多巴胺神经元死亡的重要因素，比如农药鱼藤酮等就是主要攻击黑质的一种杀虫剂，还有一些因素如一氧化碳（co）中毒，病毒感染以及脑血管病、甲状腺病变，也可造成帕金森样病样的表现。

帕金森病患者常有运动迟缓和肌强直。尤其是运动迟缓常使患者感到无力、非常不满意。除了药物治疗和其他医疗方式外，适当的锻炼也可以帮助帕金森病患者减缓病情发展，增强肌肉力量和平衡能力。可见，规律的锻炼可以改善患者的整体运动情况并提高生活质量，采用适当的康复训练可以帮助患者恢复肢体功能，回归正常生活能力。

帕金森病患者的运动干预包括基于目标的运动技能训练，以参与运动学习中重要的认知回路。通过这种锻炼方法，物理疗法通过指导和反馈(强化)以及鼓励超越自我认知能力的表现来帮助学习。患有帕金森氏病的个体变得更加认知地参与先前自动和无意识的运动和技能的练习和学习。有氧运动被认为对改善老年人的血液流动和促进神经可塑性很重要，也可能对改善帕金森病患者的行为功能有作用。包含基于目标的训练和有氧活动的练习有可能通过经验依赖的神经可塑性改善轻中度疾病患者的认知和自动运动控制。帕金森病动物模型的基础研究开始显示运动诱导的突触连接和回路水平的神经可塑性效应。

越来越多的研究表明，与帕金森病(PD)相关的运动症状可以通过体育锻炼得到改善。临床研究显示有氧运动干预后帕金森病运动症状进展减弱的临床试验(Park-in-Shape试验)。在一项调查新PD患者运动剂量的临床试验(SPARX试验)中观察到了类似的发现。这两项研究提供了强有力的临床证据，证明运动可以缓解帕金森病的运动症状。

PD的特征是黑质中多巴胺能细胞的进行性丧失和纹状体中多巴胺的耗竭，这导致对运动和认知控制至关重要的皮质纹状体网络的功能障碍。在早期帕金森病中，后壳核受到多巴胺耗竭的严重影响，而前壳核相对不受影响。使用静息态功能磁共振成像显示，帕金森病与皮质纹状体功能连接的改变有关，正常情况下与健康人后壳核沟通的皮质感觉运动区在帕金森病患者中更依赖于前壳核。在有发展为PD风险的健康LRRK2突变携带者中观察到类似的适应性变化，表明皮质纹状体功能的重组可能与补偿早期PD中后部纹状体多巴胺耗竭有关。

图源：Ann Neurol. 2022 Feb;91(2):203-216. doi: 10.1002/ana.26291.

有氧运动可能通过维持或增强这种形式的适应性神经可塑性来影响临床疾病的进展，动物模型的数据表明体育锻炼改善了纹状体的多巴胺能功能。一项临床试验表明，3个月的有氧运动增加了前纹状体中与奖赏相关的活动和多巴胺的释放，这表明有氧运动可以增强前纹状体的功能，运动对皮质纹状体连接的影响可能依赖于纹状体上游的结构变化，即感觉运动皮质和黑质。此外，有氧运动还可以改善非运动过程，如认知控制，帕金森病患者可以利用这些过程来管理受运动功能障碍限制的资源。

在一项新的研究发现高强度锻炼可以减缓帕金森病的病程。在每天的跑步机训练中观察到的主要效果是减少病理性α-突触核蛋白（alpha-synuclein）聚集物的扩散，其中在帕金森病中这些聚集物导致特定大脑区域（黑质致密部和纹状体---构成所谓的黑质纹状体通路）中神经元的渐进式功能障碍，这对运动控制至关重要。高强度的体育锻炼与一种关键生长因子脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor, BDNF）的产生增加有关，BDNF的水平会随着锻炼而增加，它能与谷氨酸的NMDA受体相互作用，使纹状体中的神经元对刺激做出有效反应，其效果会持续到运动练习之后。

该研究还发现锻炼对大脑可塑性产生积极影响的新机制。体育锻炼的神经保护作用与释放神经递质多巴胺的神经元的存活以及纹状体神经元呈现多巴胺依赖性可塑性的能力有关。因此，依赖于黑质纹状体活动的运动控制和视觉空间学习能力在接受高强度训练的动物中得以保留。未来将有可能确定新的治疗靶标和功能标志物，以便考虑开发与当前药物疗法相结合的非药物疗法。

图源：Science Advances, 2023, doi:10.1126/sciadv.adh1403

目前研究发现大多数类型的体育锻炼对帕金森病患者的运动症状和生活质量有有益影响的证据结论，但很少有证据表明这些干预措施之间存在差异。可见，强调体育锻炼对主要结果运动体征的严重程度和生活质量的重要性，而确切的锻炼类型可能是次要的。值得注意的是，这一结论与特定运动症状可能通过帕金森病特异性治疗方案得到最有效治疗的可能性相一致。尽管关于锻炼对不良事件风险的影响证据非常不确定，但在我们的综述中包括的干预措施被描述为相对安全的。需要更大规模、更完善的研究来增加证据的可信度。

目前，没有哪一种运动比另一种更好的说法。重要的是去做你喜欢并且能坚持下来的锻炼。包括有氧运动（骑自行车、跑步机）和轻抬重物。不要使你的锻炼超过您的承受能力或有跌倒的风险。当然，锻炼开始前一定要先咨询专业医生，制定一个最好匹配自己的运动处方。大多数研究推荐如下锻炼方式：

• 太极
• 探戈舞
• 跑步机锻炼
• 骑自行车

跑步机训练是一种相对流行的锻炼方式，因为运动障碍是这种疾病最令人讨厌的迹象之一。这种训练易于管理，可以定期重复，并且可以在住院期结束时在家进行，花费相对较少。最近的一项Cochrane调查，基于总体质量中等的证据数据，证实了跑步机训练对步态速度和步幅的轻度改善。一个关于跑步机训练的有限成功的推测是，除了后肢肌肉的有效节律激活之外，运动还需要足够的平衡控制。值得注意的是在PD患者中，自行车测力计训练与跑步机训练一样能改善步态。然而，在跑步机行走(或骑自行车)期间，平衡控制可能没有在地上行走期间那么重要，因为前者减少了步态参数的可变性，需要更少的周期到周期的校正。

帕金森病患者锻炼时需要注意以下事项：

1、姿势正确：帕金森病患者应该保持正确的姿势，以减少伤害并更好地锻炼肌肉。

2、适度加强：锻炼强度应该由低到高逐渐增加，以避免过度锻炼。

3、科学合适锻炼方式：帕金森病患者在选择锻炼方式时应尽量选择安全且具有锻炼效果的项目，比如行走、跳绳、游泳、骑自行车等。

4、坚持锻炼：帕金森病患者需要坚持锻炼，以延缓病情进展并提高生活质量。

参考文献

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