都是产单核李斯特菌“惹的祸”

前 言

老年患者因发热2天入院，既往脑梗死、脑萎缩史多年，生活不能自理。CT提示腔隙性脑梗死、间质性肺炎、肺结节。患者发热呈持续性，最高体温38.6℃，自行口服“退热药”（具体不详），效果不佳。入院后于发热期采集血培养送检，同时经验性给予头孢哌酮他唑巴坦、多索茶碱、盐酸氨溴索控制病情。4日后检验科回报检出产单核李斯特菌，抗菌药物改用青霉素联合庆大霉素控制感染，最终患者病情好转出院。

产单核李斯特菌为革兰染色阳性小杆菌，在自然界存在广泛存在。常与EB病毒一同引起传染性单核粒细胞增多症，也可引起脑膜炎、菌血症等。由于该菌可在4℃下缓慢生长，因此该病原菌可将食物作为重要载体并在冰箱中繁殖导致食源性感染。

案例经过

病史及体格检查：患者老年女性，既往脑梗死、脑萎缩史多年，生活不能自理。患者两日前无明显诱因出现发热，呈持续性，最高体温38.6℃，退热药可退热，仍反复，伴寒战、乏力、周身酸痛、气短、纳差，无咳嗽、咳痰、咯血，无胸痛，无盗汗，自行口服“退热药”（具体不详），效果不佳。为求进一步诊治来我院急诊，以“发热待查”收入病房，病程中饮食尚可，睡眠尚可，大、小便正常，体重无明显下降。

入院查体：T38℃、P90次/分、R22次/分，Bp：118/76mmHg，一般状态欠佳，神清语慢，推入病房，查体合作。口唇无发绀，咽部无充血，双肺呼吸音弱，闻及湿性啰音，心率90次/分，节律齐，心脏个瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软无压痛，肝脾未触及，双下肢略水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：

影像学检查：

脑CT：腔隙性脑梗死

肺CT：间质性肺炎，肺结节

出院诊断：

菌血症；间质性肺炎；肺结节；腔隙性脑梗死。

诊疗经过：

入院时送检血培养，同时给予头孢哌酮他唑巴坦、多索茶碱、盐酸氨溴索，进行抗炎、解痉、化痰等支持对症治疗。在此期间患者发热症状有所缓解，但仍有反复。送检第4日检验科回报血培养产单核李斯特菌药敏结果，根据药敏报告，更换抗菌药为青霉素、庆大霉素。入院第10日起患者发热症状彻底消失，气短现象明显好转，于入院第12日办理出院。

案例分析

临床医师

菌血症患者通常表现为发热和寒战，近四分之一的患者曾有过腹泻[2]。疾病控制不及时可感染性休克可以发展，但很少见。罹患李斯特菌菌血症的非妊娠患者大多数免疫功能低下或年龄较大，同时该病原菌所导致的孤立性菌血症死亡率很高。李斯特菌菌血症的诊断是通过血培养确定的，主要原因是没有临床方法可以将这种感染与许多其他表现为发烧和全身症状的实体区分开来，因此血培养鉴定极为关键。

检验医师

在脑脊液或者血液标本中培养出革兰阳性、规则短杆菌，应首先怀疑产单核李斯特菌感染可能性。但是由于产单核李斯特菌可以排列成“V”字形或栅栏状，很容易在血培养阳性初级报告阶段，被误认为棒杆菌等其他革兰阳性非致病杆菌[3]。同时李斯特菌属内部只有产单核李斯特菌会引起公共卫生问题，所以种内鉴别也是重点。

基于上述原因，准确快速的菌种鉴定对药敏实验的选择以及临床治疗尤为重要。基质辅助激光解析电离飞行时间质谱（MALDI-TOFMS）借助自有分析软件可对李斯特菌属细菌进行快速种属鉴定，同时可以进行简单的分子和系统发育学研究，是临床微生物学检验的得力助手。

知识拓展

产单核李斯特菌为革兰阳性、无芽孢、兼性厌氧、无分支短杆菌（长0.5-2μm，直径0.4-0.5μm），菌体细胞单个或呈短链状排列。李斯特菌属0-50℃均可生长，最适温度为30-37℃，4℃下可缓慢生长。在营养培养基上37℃培养1-2天，可形成直径1-2mm的表面光滑灰蓝色小菌落，透射光照射下可见狭窄的β-溶血环。

成年人中，产单核李斯特菌主要引起原发性脓毒血症、脑膜炎和脑炎，死亡率高。李斯特菌菌血症潜伏期中位数为2日，其感染菌量尚未明确。但摄入产单核李斯特菌后是否发生侵袭性感染与病原菌和宿主自身条件两方面有关。

李斯特菌的毒力基因主要集中在一个8.2kb的毒力岛上，毒力基因包括内化蛋白、磷脂酰肌醇特异性磷脂酶、肌动蛋白聚合蛋白和金属蛋白酶，这些基因的表达受正调节因子A(PrfA) 控制。

案例总结

本案例患者为老年女性，有明显的寒战、发热症状但无腹泻。根据入院化单可知该患者C-反应蛋白、降钙素原等指标可提示患者为细菌性感染所致疾病，但具体病原菌仍需等待检验科回报。又由于患者基础情况不佳，考虑到不排除混合菌感染和病原菌耐药的可能性，前期抗菌药物选用头孢哌酮他唑巴坦治疗。所幸后期细菌药敏回报为敏感菌，与微生物室沟通后更换青霉素与庆大霉素联合用药，最终患者康复出院。

专家点评

从血液及其他无菌体液中分离到产单核李斯特菌是目前诊断李斯特菌病的唯一手段，临床培养发现李斯特菌应及时进行菌种鉴定，鉴别分离菌是否为致病性李斯特菌，同时尽快与临床医生沟通，正确选择抗菌药物进行治疗。CLSI指南（M45-A2）提供了该菌对青霉素、氨苄西林和甲氧苄啶-磺胺甲唑的折点与解释标准[8]，同时有文献报道红霉素对产单核李斯特菌体外药敏试验敏感的结论。

另一方面由于氨基糖苷类药物与青霉素类药物具有协同作用，这也是我们最终选择这两种药物联合治疗的原因。本文患者最终治愈，是临床医生早期准确检验项目送检和检验人员快速、准确鉴定及药敏结果回报共同的功劳。在该案例中体现了临床与检验及时有效沟通的重要性。

（点评专家：邹桂玲，哈尔滨医科大学附属第四医院检验科副主任技师）