邵雅昆医生：关于皮肤肿块的那些事

皮肤是人体最大、暴露最多的器官，可保护身体免受外部环境、风险因素和感染的影响。体表肿物是指位于身体表面，起源于皮肤及附属器、皮下及深部软组织而在体表可以触及和观察的肿块，有良性也有恶性。临床上，良性皮肤肿物和恶性皮肤肿物该如何鉴别？诊疗过程中该注意哪些问题？全科学苑邀请北京大学第一医院皮肤科邵雅昆医生针对皮肤肿块的诊断做内容分享。

全科学苑：皮肤良恶性肿瘤该如何区分？

邵雅昆医生

皮肤常见的良恶性肿瘤主要通过临床表现、实验室检查、组织病理等进行鉴别。

1.良性肿瘤

皮肤良性肿瘤多数无症状，偶尔因生长在特殊部位，如指尖或者关节活动处，可伴发疼痛及挤压感等；良性肿瘤一般生长缓慢，边界清楚且规则，表面光滑，活动度较大，与周围组织无粘连，无明显浸润感。常用检查手段包括B超、皮肤CT、皮肤镜等，可对皮肤肿物的性质进行初步的判断。诊断皮肤肿瘤的金标准是组织病理，通过不同的染色方法，对细胞的分化情况进行判断。通常，良性肿瘤分化程度较高，增生不活跃，伴或不伴炎症浸润。当常规HE染色判断不佳时，可以借助一些特殊染色的手段来帮助医生进一步判断肿瘤的分化情况及来源。临床常见的皮肤纤维瘤、脂肪瘤、表皮囊肿等良性肿瘤，多数是不需要治疗的，除非有不适症状、反复感染或者美观需求，才需考虑进一步处理。

2.恶性肿瘤

恶性肿瘤和良性肿瘤的最大区别是生长速度和侵袭性。恶性肿瘤可结合分类进行辨别，如皮肤鳞状细胞癌会继发于原有皮肤病之上（如慢性皮肤炎症性疾病、烧伤瘢痕等）；基底细胞癌好发于颜面部，呈侵袭性生长，逐渐增大，出现浸润感，表面凹凸不平，典型的基底细胞癌皮损周围有一圈珍珠样的边缘，中央可出现糜烂、溃疡等改变。鳞状细胞癌更为复杂，因继发于原发皮肤疾病而呈现不同表现，多数呈疣状及乳头瘤状增生，根据侵袭的深度及未分化细胞的比例进行分类，在非黑素性皮肤肿瘤中，占比大约30%。随着鳞状细胞癌进展，可以出现溃疡、坏死、出血等改变，伴或不伴渗出及坏死组织，可侵犯深层结构，甚至肌肉、骨骼。恶性黑色素瘤多数伴有颜色改变，恶性程度较高。亚洲人好发于肢端，包括足底、足趾、手指末端等摩擦部位，这些部位的痣，推荐预防性切除处理。与痣最大的不同在于多数黑素瘤体积大、变化快、不均匀。无论哪种皮肤肿物，当其在短时间内出现性状改变，包括面积增大、颜色不均、破溃、出血或在周围出现类似损害，都提示出现恶变可能。恶性肿瘤诊断金标准同样依赖于组织病理结果。肿瘤细胞通常增生活跃，可见核丝分裂，细胞不规则，可出现核异型性改变，排列紊乱，原始皮肤结构被破坏，呈浸润性生长。此外还需要重点关注血管、脉管及神经有无转移及侵犯的征象。

基底细胞癌恶性程度较低，尽早行皮损完整切除是最好的治疗选择。现在很多新的手术方法，如Mohs显微描记手术，可以在完整切除皮损，避免复发的前提下，尽可能地减少手术创伤。鳞状细胞癌及恶性黑素瘤，则需要对侵犯深度、细胞分化情况及远处转移情况进行综合判断，根据不同分期，选择药物、光动力治疗、手术切除、放疗、化疗等手段。

全科学苑：皮肤肿块的诊断流程？

邵雅昆医生

首先可以根据临床表现进行判断，如皮疹的大小、质地、生长部位等，皮疹表面是否光滑，形状规则与否，触诊有无压痛。应仔细询问患者皮疹生长的过程，判断生长速度、既往是否有反复刺激史，是否曾有破溃、出血及流脓等情况。如果怀疑皮肤肿瘤有恶性倾向，需要同时检查患者肿物附近淋巴结有无肿大；如果怀疑感染性炎症性损害，要询问是否有其他合并症状，如发热。除皮肤原发损害外，还需要考虑患者其他系统受累可能，如转移癌、疝等。当无法直接判断时，可考虑行进一步完善辅助检查，无创性辅助检查包括皮肤镜、超声、皮肤CT、核磁共振等。对于皮肤肿物，组织病理检查是判断良恶性的金标准。组织病理检查时应注意，取充分发展期皮肤损害，避开陈旧性及继发性损害区域。皮疹较大时，需要多点取材，包括溃疡的底面、最深处及边缘，避免漏掉典型损害区域。

全科学苑：常见的体表肿物有哪些？

邵雅昆医生

目前门诊咨询最多的良性皮肤良性肿物是色素痣，根据组织病理形态可分为三类，即皮内痣、交界痣、混合痣，临床表现也稍有不同。

色素痣需根据病史和表现进行综合评估。一般临床以直径大于6 mm为判断恶性风险的标志之一，如果皮疹直径超过6 mm，推荐进一步完善相关检查。检查方面，皮肤镜是观察色素痣是否存在恶变征象的良好选择，通过无创的手段，放大皮肤结构及层次，观察水平及垂直方向皮疹生长的情况，观察色素是否均匀、边界是否清楚、有无特殊的血管影等。除肢端色素痣外，多数色素痣的恶变风险并不高，如果无突然变大，颜色、质地、结构、周围卫星灶出现，定期随访即可。

1.皮肤纤维瘤

皮肤纤维瘤是常见的良性肿瘤，多为蚊虫叮咬及外伤后出现，通常为单个小丘疹，表面肤色多为淡红色或褐色，多数无症状且持续存在。是皮肤的纤维组织良性增生导致，多无需处理。创伤及叮咬后应避免反复刺激伤口，可从一定程度上防止皮肤纤维瘤的生成及进展。

2.脂溢性角化病

俗称的老年斑/老年疣，年轻患者亦有，属于皮肤衰老的表现之一，表现为扁平丘疹，表面粗糙伴有脱屑或瘙痒，亦可逐渐增大，可以选择冷冻、激光治疗的方式去除。

3.樱桃状血管瘤

红色至深红色小丘疹，直径1~5 mm，边界清楚，不疼不痒，不易破，多见于老年人，属于血管增生性改变，可以见到毛细血管迂曲扩张。年龄增长、外伤、日晒等原因可导致樱桃状血管瘤出现，多数情况下不用处理。

常见的皮肤恶性肿瘤主要包括鳞状细胞癌、基底细胞癌、恶性黑素瘤等，其他少见的如皮肤纤维肉瘤、淋巴造血细胞来源肿瘤等，需要专业医生来诊断。

1.基底细胞癌

基底细胞癌是皮肤基底细胞的异常增生，多见于老年人，头、面部或者颈部、手背等部位较常见。基底细胞癌早期可以是小丘疹、小结节，可出现典型的珍珠样边缘，随着病情进展逐渐出现糜烂、溃疡、坏死等。基底细胞癌切除后预后较好，手术切除即可，随着治疗手段的发展，手术困难部位的基底细胞癌也可以得到更好的处理，多数的基底细胞癌发生转移可能性较小。

2.鳞状细胞癌

好发于既往基础皮肤疾病上，如外伤之后的瘢痕、烧伤及炎症性皮肤损害的部位。表现形式多种多样，呈菜花状的生长形成凸起的肿物，或可向下侵袭性的大溃疡，侵袭程度高于基底细胞癌，容易出现垂直及水平侵袭及远隔部位转移，出现卫星灶及转移灶。鳞状细胞癌依据其细胞来源，可不局限于皮肤，也可以出现在其他部位，如口颚、食管等。

3.恶性黑素瘤

恶性黑素瘤的恶性程度在上述几类皮肤恶性肿瘤中最高，好发于肢端。掌心、足底、指缝等部位的色素痣，可能因反复摩擦刺激，导致细胞异常增生，也可因过多紫外线暴露、不恰当的皮肤损伤处理等原因出现。甲母痣是痣的特殊类型，当甲母痣条带过宽超过6 mm者，且颜色不均匀时，提示需要进一步筛查恶变风险。皮肤镜见不规则线条（包括颜色、宽度及间距不规则），建议尽早完善活组织检查。恶性黑素瘤预后较差，根据转移程度不同，生存率不同。

4.皮肤T细胞淋巴瘤

原发性皮肤T细胞淋巴瘤，又称蕈样肉芽肿，初期临床表现可与皮炎相似，早期为红色斑片，有轻度鳞屑性改变，患者可自觉轻微瘙痒，此后皮疹逐渐增多、隆起，分为红斑期、斑块期及肿瘤期。临床上，当某块“皮炎”局部用药效果不佳时，建议完善组织病理等相关检查，关注T淋巴细胞异常浸润改变。当外用药治疗不佳时，建议对皮疹完善组织病理检查，关注T细胞异常浸润改变，临床上容易误诊。

全科学苑：常见的体表肿块的处理？

邵雅昆医生

良性肿物中最常见的是色素痣，绝大多数的色素痣可保留，定期观察即可。干预性治疗主要有以下几种方法：

当有美观需求时，面积小、颜色淡，浸润程度低的色素痣，可以采用激光治疗，但对于多数突出性、色素深的痣，激光治疗是一种额外刺激，因此不建议多次重复刺激痣细胞；有恶变倾向或生长于特殊部位的色素痣，推荐择期手术切除；皮肤纤维瘤、表皮囊肿、浅表性良性肿物可以采用局部手术切除；隆起于皮肤表面的浅表皮肤肿物，如脂溢性角化病等，可以选择物理方法（冷冻、激光治疗等）；特别大的肿物可以选择局部封闭治疗，缩小体积，缓解炎症浸润后再行手术切除。

局限性恶性肿瘤以手术切除为主，要注意侧缘和及底缘无异常细胞残留。中晚期已经发生转移或者已经失去局部手术指征的患者，可以选择放疗、化疗、光动力疗法等方式，缩小肿瘤体积后再手术切除。对于特殊部位不方便切除的肿瘤，可以通过光动力进行长期控制和治疗。

掌握上述特征可以初步判断皮肤肿物的良恶性，良性者要避免长期摩擦、搔抓、刺激，防止恶变，如果已有恶变的倾向，需要尽早就医，让专业医生来进行诊断和进一步治疗。