病例：局部进展胃癌NRC后pCR

病例简介

病史

患者男性，54岁，因“呕吐胃内容物1次，排黑便1周”于2013年8月入院，无反酸、嗳气，无腹泻，无吞咽困难。

辅助检查

入院1周前，患者于当地医院胃镜检查显示：胃体凹陷性溃疡，30mm×30mm;病理提示：低分化腺癌。

我院CT检查胃底及胃体上部胃壁明显增厚，最厚约38mm，符合胃癌，病灶周围胃周脂肪间隙模糊，与下方邻近胰腺体尾部、左肾上腺分界欠清楚，胃小弯、胰尾部见多发肿大淋巴结，最大直径14mm×15mm。

超声胃镜检查胃底溃疡，大小约30mm×30mm，病变处胃壁正常结构回声消失，取代之为欠均质低回声，浆膜层回声不光整，脾门见类圆形淋巴结低回声，大小约13.2mm×12.1mm，质均，界清，uT4aN1。我院病理会诊结果显示：低分化腺癌。

血液及肿瘤标志物检查入院前血常规及肝肾功能基本正常;癌胚抗原(CEA)0.941ng/ml，糖类抗原(CA)19-98.98U/ml，CA72-42.33U/ml。

诊断局部进展期胃底及胃体低分化腺癌，术前分级cT4aN2M0，ⅢB期。

治疗

考虑患者为局部进展期近端胃癌，我们通过多学科协作(MDT)制定治疗方案：术前XELOX(奥沙利铂+卡培他滨)化疗，同期联合放疗[新辅助放化疗(NRC)]，手术+术后XELOX方案辅助化疗。

2013年8月患者始行XELOX方案(奥沙利铂100mg/m2;卡培他滨1500mg，2次/天)化疗1程，期间食欲较差，无明显恶心、呕吐，无腹泻，骨髓抑制1度。

2013年8月于我院行三维适形放疗(3DCRT)，DT45Gy/25f，并同期予XELOX方案化疗1程，期间患者食欲较差，骨髓抑制2度，外周神经炎1度，手足综合征2度，余无明显不适，经支持对症处理后症状缓解。

2013年9月始行第3程化疗。

2013年11月同期放化疗结束后，复查CT显示：胃底及胃体上部大弯侧胃壁增厚，最厚约25mm，增强后强化欠均匀，胃周脂肪间隙稍模糊，较前明显好转;原胰尾部肿大淋巴结显示欠佳。临床评价为部分缓解(PR)(图1)。

2013年11月患者全麻下行胃癌根治术(D2清扫，Roux-en-Y重建)。术后病理显示：胃黏膜溃疡形成，大小约25mm×25mm×4mm，间质可见纤维组织增生及多量慢性炎症细胞浸润，结合病史，符合治疗后改变，未见癌残留;肿瘤治疗反应：完全反应;近切缘及远切缘未见癌;第1组、第2组、第3组、第4组、第7组、第8组、第9组、第11p组淋巴结，均未见癌。

术后诊断胃底低分化腺癌放化疗后，ypT0N0M0，病理完全缓解(pCR)(图2)。

随访患者于术后第9日恢复并顺利出院。术后1个月起(2013年12月)返院继行XELOX方案辅助化疗3个疗程，截止至2014年2月结束辅助化疗。化疗期间毒副反应主要为骨髓抑制1度，外周神经炎1度，手足综合征1度，经对症支持治疗后均可耐受。随访至今无复发转移征象。

MDT讨论

提高胃癌手术切除率的途径

我国超过90%的胃癌患者属于进展期，手术切除率低，复发转移率高，直接导致5年生存率低，而手术又是胃癌治疗的主要手段。

提高胃癌手术切除率的途径包括：①提高早诊率，但目前我国国情尚不能支持大规模普查;②提高外科技术水平;③采用某些措施使局部晚期病灶缩小，将不能切除病灶变为能切除，无法根治病灶变为可根治，最终提高疗效。

目前，针对进展期胃癌的放化疗技术业已成熟，技术上的可行性已毋庸置疑，但是目前国内尚未见胃癌术前同期放化疗的报道，而国际上也鲜有多中心、前瞻性随机对照Ⅲ期临床研究结果。

相关研究介绍

斯塔尔(Stahl)等报道的、有关进展期胃癌术前放化疗与术前化疗的Ⅲ期对比研究较为具有代表性。该研究选取了术前分期为cT3-4NanyM0的食管胃结合部腺癌患者(计划入组354例)，对照组行2.5周期(6周/周期)的PLF方案(顺铂+氟尿嘧啶+四氢叶酸)后接受手术治疗;试验组行2周期(6周/周期)的PLF方案同期行3周放疗后接受手术治疗，两组患者术后均未予辅助治疗。虽然术前放化疗组的毒性反应有所增加，耐受性有所下降，但放化疗组较化疗组患者的pCR率明显提高(15.6%对2.0%)，淋巴结阴性比率更高(64.4%对37.7%)，3年总生存(OS)率有所提高(47.4%对27.7%，P=0.07)，而放化疗组手术相关死亡率并未明显增高(10.2%对3.8%，P=0.26)。虽然该研究最终只纳入126例受试者，且生存未有显著统计学差异(P=0.07)，但却提示术前放化疗具有延长患者生存的趋势;此外，两组患者术后均未予辅助化疗，关于围手术期放化疗能否提高局部进展期胃癌患者的疗效仍未有定论。

阿佳妮(Ajani)领衔RTOG9904研究是一项Ⅱ期单臂临床研究。该研究纳入术前分期为cT2-3N1/N0M0或cT1N1M0的胃腺癌或食管胃结合部腺癌患者。患者先行2周期的PLF方案化疗，行同期放化疗(化疗方案为氟尿嘧啶+紫杉醇)，完成后5~6周内接受手术治疗，术后未予辅助化疗。研究纳入的49例受试者中有效病例数为43例(ⅠB期12%，Ⅱ期37%，Ⅲ期52%)，最终pCR率和完全(R0)切除率分别为26%和77%，发生4度毒性反应的比例为21%，有50%的患者完成D2根治术。

穆里尔(Maurel)领衔的Ⅱ期临床研究，选取了术前分期为T2-4N0/N+M0局部进展期食管、食管胃结合部或胃腺癌及食管鳞状细胞癌的患者。研究方案为术前行2周期(4周/周期)的OCF方案(奥沙利铂+顺铂+5-氟尿嘧啶)同期放疗，完成放化疗后6~8周内接受手术治疗，术后未予辅助化疗。该研究纳入41例受试者(食管癌39%，食管胃结合部癌32%，胃腺癌29%)。研究统计3/4度毒性反应为乏力和白细胞下降，有1例患者因毒性反应死亡，但仍有31例患者接受手术(R0切除率94%)，食管癌和食管胃结合部/胃腺癌患者的pCR率分别为50%和16%。中位随访时间为50.4个月，中位无病生存(DFS)期和中位OS期分别为23.2和28.4个月，研究结果显示术前放化疗能显著提高pCR率，提高R0切除率。

我中心研究简介

以上几项围手术期放化疗的临床研究均显示胃癌术前放化疗可提高pCR率，有延长生存期的趋势。目前，中山大学肿瘤防治中心正在进行一项术前放化疗联合手术及辅助化疗与术前化疗联合手术及辅助化疗治疗进展期胃癌的多中心、Ⅲ期随机对照研究。试验组采用XELOX方案化疗3程，同期予3DCRT或调强适形放疗(IMRT)技术放疗180cGy/f，5f/W，DT45Gy/25f，放疗结束4~6周后接受D2根治性手术，术后4周行XELOX方案化疗3程;对照组采用XELOX方案化疗3程，然后接受D2根治性手术，术后4周行XELOX方案化疗3程。主要研究终点为两组DFS率，次要研究终点包括OS率、手术切除率(R0、R1、R2)、复发转移率、术后并发症发生率;术前放化疗的病理缓解率及安全性。现已入组患者10余例，试验进展顺利，患者耐受性好，无3/4级不良反应，肿瘤反应率高，远期疗效尚待进一步观察及统计。