手术技术：转子下骨折侧位髓内钉置入方法

粗隆下骨折在老年人群中较为常见，仰卧位，患肢牵引是目前最为常用的手术体位，但是和粗隆间骨折不同的是，粗隆下骨折受多个方向肌肉牵拉的影响，患者仰卧位患肢牵引时不容易形成骨折的自行复位。此外，仰卧位时，患者皮肤开口和股骨髓内钉进针点开口等很难操作。

John M Delgado等人在Techniques in Orthopaedics上介绍了一种侧位髓内钉置入法治疗粗隆下骨折，该手术方法无需牵引床，股骨开口和置钉等也相对较为容易。废话不多说，直接上图。

1.患者侧卧位，患侧朝上，骨盆轻度向前倾斜，避免透视时双下肢的股骨重影。图1

2.健侧肢体伸直，小腿及腹部使用约束带固定，防止后期摄片时患者的身体移动。图2

3.放置C臂机，透视确定进针点及导针的进针轨迹，注意调整C臂机及床的位置，以获得满意的投射片。图3

4.助手对肢体远端进行牵引，依据患者骨折的部位，确定不同肌肉附着点对近，远端骨折端的作用力方向，施加对应不同的反向作用力，实现骨折的复位。图4

5.在股骨建立开口前，通过透视再次确认进针点，并确保进针点处于髓腔中心，划线标记进针点。图5

6.在标记的进针点开小切口，前后位透视下插入导针。作者选择梨状肌口作为进针点。导针穿刺进入股骨近端骨髓腔内，侧位片透视确认导针在股骨近端髓腔中心。图6，7

7.注意，此时若有骨折的移位，需进行牵引复位后再将导针穿过骨折端。若骨折复位不能维持，则可行额外的方法进行骨折复位。经皮Schanz针顶撬，复位钳，或者球形顶棒等均可以经皮进行辅助复位。图8，9

8.骨折复位后导针穿过骨折线，注意在穿过导针和扩髓的过程中需维持骨折复位。图10

9.扩髓完成后，置入髓内钉，置入时调整髓内钉导向器方向，保持髓内钉居于股骨正中，这样可以降低髓内钉变弯曲，为导向器置钉提供便利。图11

 10.锁定髓内钉近端及远端的螺钉结构。摄片，骨折复位及髓内钉位置满意。图12