评“AHA/ASA 21世纪的卒中新定义专家共识”
2015-08-14 苏镇培、黄如训 国际脑血管杂志
作者：中山大学附属第一医院神经内科 苏镇培 黄如训来源：国际脑血管病杂志.2015，23(4)：241-244——定义必须明晰，概念不可混淆2013年美国心脏协会（American Heart Association，AHA）/美国卒中协会（American Stroke Association，ASA）发表的“21世纪的卒中新定义”专家共识（以下简称“更新共识”）认为，当前关于卒中的定义，无
作者：中山大学附属第一医院神经内科 苏镇培 黄如训
来源：国际脑血管病杂志.2015，23(4)：241-244
——定义必须明晰，概念不可混淆
2013年美国心脏协会（American Heart Association，AHA）/美国卒中协会（American Stroke Association，ASA）发表的“21世纪的卒中新定义”专家共识（以下简称“更新共识”）认为，当前关于卒中的定义，无论在临床、医学科研还是在公共卫生评估方面都不统一，而且落后于科学和技术的发展，因而提出了更新。经过反复学习和深入思考，我们认为“更新共识”对卒中的定义存在不够明晰、概念矛盾、混淆等诸多问题，特提出商榷。
一、定义与概念
概念是人们对事物本质的抽象和概括，是逻辑思维的最基本要素和方式，它更深刻、更正确和更完整地反映事物的本质属性。定义是对当前概念的文字表述，用文字确定某概念的内涵和外延，就是下定义。通过给事物下定义，就揭示了定义所反映的对象的特有属性，从而明确这一事物与其他事物的区别。准确定义或形成科学概念是科学研究的主要成果。概念或定义是科学体系的基石，也是医学体系的基石。
美国著名生物学家Ernst Mayr说：“在生物科学中，绝大多数的重要进展是由引入新概念或改善现存的概念而取得的；……通过概念的改善比经由新事实的发现能更有效地推进我们对世界的了解，虽然这两者并不是互相排斥的。……但是，由新概念或者经过或多或少彻底改变了的旧概念所做的贡献也和新事实及其发现的贡献同等重要，有时还更重要。”由此可见，完善卒中的概念和定义非常重要，可能是解开其诊断、治疗、预防等难题的突破口，也是制定指南的基础。更准确揭示疾病本质和更紧密联系临床实践的卒中定义，将对临床和基础研究起到重大的促进作用。然而，改进、发展和更新概念和定义并不容易，需要有理论和方法学的突破。
二、卒中定义发展史
早在2400多年前，医学之父希波克拉底就已认识并称卒中为突然发作的瘫痪。“Stroke”现统称为卒中，原词意就是打击、敲击。2000多年前，我国最早的一部医学专著《黄帝内经》中就有中风的记载。在600多年前的明朝，楼英所著《医学纲目》更明确指出“其卒然仆倒者，经称为击仆，世又称为卒中，乃初中风时如此也。”在100多年前的清朝，雷丰的《时病论》记载观夫卒中之病，在春中风为多。……盖风之中于人也，忽然昏倒，不省人事，或嚼斜舌强，痰响喉间等症。因此，早期中西医的“中风”或“卒中”定义都是根据突然发生的偏瘫、失语、昏迷等临床症状和体征确定的。
1970年，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）将卒中定义为“除血管原因外无其他原因引起的，突发反映局部或全脑功能障碍的临床症状，并持续超过24h或死亡”。“更新共识”指出：“目前，WHO对卒中的定义（1970年引入并沿用至今）。……传统的卒中定义产生于数十年前，已变得过时，而现代定义尚不正式，也未被aha、ASA或其他任何大型组织正式采纳”。由此可见，“更新共识”误以为目前的卒中定义就是WHO于1970年提出的定义，竟然忽略了1989年WHO卒中及其他脑血管病特别工作组报告的卒中临床定义：“急性血管源性神经功能障碍，突然（数秒内）或至少迅速（数小时内）出现受累脑区相应症状和体征”，根据脑损害的性质可分为梗死和出血2种类型。1989年的定义从根本上弥补了1970年定义的不足。
“更新共识”也忘记了1990年《美国脑血管疾病分类（M）》将卒中定义为“一个对包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）等临床综合征的总称”。另外，1989年WHO特别工作组报告、《国际疾病分类（International Classificationof Diseases，ICD）》-9和ICD-10先后将脑梗死明确分为动脉血栓性脑梗死、心源性脑栓塞和腔隙性脑梗死等不同类型。
以上卒中定义发展的历史说明，当前的卒中定义是随着临床医学和辅助检查技术的进步而不断发展的，也与其他疾病一样逐渐回归疾病本质，即根据临床表现结合病因和病理学做出，并逐渐从疾病种类定义向单一疾病定义发展。它并非如同“更新共识”所认为的那样“十分陈旧”和“过时”。
三、卒中的概念与定义
综上所述，卒中的概念具有复杂的本质属性，其概念的核心内涵包括：（1）一类突发的脑疾病，有反映特定脑损害的症状和体征；（2）属于脑血管疾病，在已有血管病变基础上、由突发血管闭塞（缺血）或破裂（出血）等导致的脑功能障碍；（3）存在由多种不同的复杂病因引起的不同卒中亚型。
总之，卒中是疾病种类而非单一疾病的概念，是临床而非病理学或影像学概念，是突发和急性，而非慢性和持续性的疾病概念。其中，突发反映的是脑损害的症状和体征，是其临床概念和归类的核心内涵。
相比之下，“更新共识”将中枢神经系统（central nervous system，CNS）梗死定义为“基于病理学、影像学、其他客观证据和（或）临床证据证实的缺血导致的脑、脊髓或视网膜细胞死亡”。的确，“脑梗死从根本上说是一个神经病理学定义”但“更新共识”又指出：“CNS梗死包括缺血性卒中，具体是指伴有明显症状的CNS梗死，而无症状梗死因缺乏已知症状而定义。”显然，这里将病理学的CNS梗死定义与临床疾病分类的缺血性卒中定义混淆了。
“更新共识”编写委员会联合主席Scott E. Kasner说：“与长期以来卒中定义的主要区别是，我们对卒中的定义不再基于持续时间，而在于是否有证据显示脑组织损伤。”很明显，“更新共识”定义错误的关键是去掉了时间上“突发”的核心内涵。应该说，通过“不再基于持续时间，而在于是否有证据显示脑组织损伤”来定义和区分卒中与TIA是正确的，因为两者均有突发和反映局灶性脑损害的临床症状。然而，去掉卒中突发症状的临床时间属性，就等于抽掉了卒中定义的灵魂。很显然，卒中是包括脑梗死、脑出血和SAH等一大类疾病的总称。换言之，脑梗死、脑出血和SAH等是因为都具有突发性以及类似的症状和体征才被归入卒中。因此，作为临床疾病的卒中就一定具有突发的症状和体征，否则就不是卒中。
四、无症状脑梗死
“更新共识”将无症状CNS梗死定义为“存在CNS梗死的影像学或神经病理学证据，但无归因于该损害的急性神经功能障碍的病史”。也就是说，把只有病理学或影像学证据而没有临床证据的CNS梗死称为无症状梗死。首先，从语义逻辑方面来看，对于病理学定义的脑梗死而言，有无症状并非前提，加上“无症状”修饰后反而变成同义反复。然而，如果将其归入缺血性卒中临床定义的脑梗死，就是自相矛盾：临床定义的脑梗死一定要有症状，无症状就不是临床定义的脑梗死。其次，如果完全无突发症状，患者怎知要去找医生？医生又为什么要求对患者进行相关的影像学检查？只有因头痛或外伤而行头颅MRI检查时，影像学偶然发现梗死的证据，才能被诊断为“无症状脑梗死”。但它是头痛的病因，还是外伤引起的脑梗死呢？
问题出在“梗死（infarction）”一词。该词原本是一个病理学概念和术语，也被用作影像学术语，但一直被借用作为临床术语来命名缺血性卒中，即脑梗死。不过，作为临床疾病概念的“infarction”与病理学和影像学上的“infarction（梗死灶）”内涵完全不同。前者属于卒中范畴，是指从无症状的基础血管病变（如动脉粥样硬化）因突发血管事件（血管闭塞）而导致局灶性急性缺血性脑损害及相应的临床症状，并可能遗留脑梗死灶的复杂病理生理学过程，是完整的临床疾病概念;后者只是病理形态学概念，是血管事件的结果，是疾病过程某时段基本静止的影像学和形态学表现，而不是完整的疾病概念。两者的概念和定义在本质内涵方面完全不同，为避免继续混淆，我们建议形态学和影像学所见的可称为梗死灶（infarct focus），不能诊断为“无症状梗死”。
“更新共识”提出：”无症状梗死是‘卒中’吗？首先，无症状梗死确实是梗死，符合病理学定义，不将其包括在CNS梗死的范畴内似乎违背直觉。……其次，将陈旧性梗死纳入脑血管病负担的估算将与其临床影响力的进一步认识相一致。……再次，将陈旧性梗死纳入卒中将会强调对这些患者进行二级预防评估和治疗的重要性，使其与明确的有症状的梗死患者同样积极，这段话是典型的定义混淆，因为无症状梗死确实是梗死，虽然符合病理学定义，但并不符合卒中的临床定义。陈旧性梗死大多数是影像学所见，且常描述或结论为脑软化；而病理学上的脑软化是多种原因和不同性质病变的结果，脑梗死只是其中之一，临床上要确诊陈旧性梗死并不容易。因此，从临床实际出发，可将明确的陈旧性梗死归入脑血管病，但不能归入卒中。
五、卒中概念混淆将造成临床混乱
将影像学和形态学表现的梗死灶诊断为“无症状梗死”会给临床医生的诊治带来严重后果：即影像学医生可根据CT或MRI所见，不必结合临床，就可诊断脑梗死（无症状）。然而，本来影像科医生是不能单凭影像学结果来诊断临床疾病的。国内已有不少患者拿着基层医院的CT或MRI结论为“脑梗死”的报告到大医院求诊，询问得了“脑梗死”为何自己不知道？要不要终身服药预防？尽管无临床表现，临床医生也根据这样的影像学报告而诊断脑梗死，造成临床医生与影像学医生的相互误导。对患者的误导更为明显：一些人明明无卒中的临床表现，也无基础血管病变和相应病史，仅靠一张影像学报告，就被戴上一顶脑梗死患者的帽子。更不幸的是，这些人可能毫无必要地接受长期的二级预防药物治疗。
“更新共识”将脑梗死扩展为“CNS梗死”，包括脑、脊髓或视网膜细胞死亡，这种扩展在临床上的意义有限。因为三者在临床上很少同时发生，多为脑梗死，少见脊髓梗死，单纯的视网膜梗死更要靠眼科医生来诊断。如果做出“CNS梗死”这一笼统的诊断，患者或同行会询问是否3处或2处同时发生，还是仅有脑梗死？不如分别具体诊断为脑梗死或脊髓梗死或视网膜梗死，这样更准确，也更符合临床实际。
“更新共识”将卒中等同于CNS梗死，广义的卒中才包括脑出血和SAH，这与传统的卒中概念相违背。这种混淆“缺血性卒中”与“出血性卒中”的更新，既无必要，也无益处。
病理学早已明确缺血性梗死和出血性梗死的区别，前者是动脉缺血引起的贫血性梗死，后者系静脉损害所致的瘀血性梗死。“更新共识”认为继发于脑梗死的出血性梗死或梗死后出血或梗死后的出血性转化会与原发性脑出血相混淆，因此建议取消“出血性卒中”的分类。这是不必要的更新，也是自身概念不清的反映：梗死后出血或梗死后的出血性转化，不管有无占位效应，其病理学机制和临床表现都是缺血梗死后的继发性改变，与原发性脑出血和SAH等出血性卒中有着根本的区别。“更新共识”有一小段专门提出将梗死后出血或梗死后的出血性转化归入脑出血，这也是概念混淆的典型实例。
六、卒中定义的更新应建立在临床应用的基础之上
从医学史角度可清楚地看到，早期医学受科学技术水平的制约，难以从宏观到微观揭示疾病的病因和发病机制，只能根据疾病症状群来命名、分类和诊断，如中医的辨证论治和对症下药。早期西医的大量疾病只诊断为临床综合征，都是只懂证而不懂病的反映。随着现代科学技术的发展，医学也获得了收集临床、影像学、体液检验和病理学等信息的各种方法，不断澄清很多疾病的病因和发病机制。例如，古代只从临床症状认识卒中，后来结合病理学技术可区分缺血性卒中和出血性卒中，但在CT尚未引入临床的年代在临床急性期准确区分二者也很困难，当时的诊治主要是区分病情轻重，是否要脱水降低颅内压治疗。
CT的临床应用使得即时诊断脑出血成为可能，从而开创了及时外科开颅或锥颅治疗脑出血的新时代。不过，对于发病24h内的脑梗死，仍不能准确断定梗死的部位和范围（能显示的梗死灶多是陈旧病灶）。故迄今为止，脑梗死时间窗内的溶栓治疗决策还主要是根据卒中的临床定位体征和病情轻重，CT除外脑出血，没有禁忌证来确定。我们早在2001年就建议应分期和分型治疗，主张根据临床表现和紧急OCSP分型来确定脑梗死的超早期和急性期诊治方案。在急性期过后，再根据完整的脑和血管影像学、血液学及其他特异性辅助检查结果，为判断预后和选择二级预防措施进行TOAST病因学分型，做出更准确的卒中分型和病因学诊断。
对于脑血管病的诊断、治疗和预防，首先必须准确区分缺血性卒中与出血性卒中，脑梗死必须区分是动脉粥样硬化血栓形成性梗死、心源性脑栓塞、腔隙性梗死或是其他少见类型，在急性期后进一步明确基础血管病变病因和引起卒中的诱发因素。总之，无论是临床还是基础研究、流行病学调查或药物疗效评估和验证，都不能只满足于笼统的“卒中”诊断。
小提示：本篇资讯需要登录阅读，点击跳转登录
版权声明：
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
学习，紧跟步伐进展
57
#专家共识#
0
#ASA#
18
#新定义#
28
#AHA#
21