医美盘点：几种不同的丰胸注射填充材料的影像学表现
2023-05-08 肉毒毒素btxa 网络 发表于上海
今天我们将一起回顾注射乳房成形术中常用药物的正常影像学表现和乳房 X 光检查筛查的挑战。
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注射乳房成形术已被用作手术乳房植入的替代方法或作为获得均匀乳房轮廓的程序。与手术隆胸相比，它的一些优势包括这是门诊手术、可以获得即时美容效果和快速恢复期。然而，注射乳房成形术可能会受到短期并发症的影响，并可能导致未来乳房 X 光筛查出现困难。它的长期并发症和风险在很大程度上是未知的。今天我们将回顾注射乳房成形术中常用药物的正常影像表现——游离硅胶、聚丙烯酰胺凝胶、透明质酸和自体脂肪，还将讨论它们相关的并发症和随后的乳房 X 光检查筛查的挑战。液体石蜡注射不会在文章中讨论，因为在 1900 年代中期，由于短期和长期并发症，使用这种药物进行隆胸已经停止。
游离硅胶
硅酮是一种源自硅元素的聚合物，几十年前在世界各国被用作隆胸的注射乳房成形术材料。在美国，它曾在1950年代和1960年代使用，但由于安全问题而被放弃，取而代之的是通过手术植入的乳房假体。然而，它继续在南美洲和亚洲的一些国家/地区进行。
乳房中游离硅胶的乳房X光检查标志是多个不同大小的致密混浊，这可能与钙化有关（图1A、B）。硅树脂也可能被视为乳房内的单一团块致密物质。游离硅氧烷的声像图表现多种多样，从无回声囊肿到低回声结节或肿块不等。结节通常显示回声前缘伴有后方声影。当更弥漫地存在时，游离硅胶被视为高回声区域，后部细节丢失（图1C），也称为“暴风雪”外观。
图1：一名72岁女性双侧乳房注射了游离硅胶的乳房X线照相术和超声图像。左侧乳房的内侧斜位(A)和头尾位(B)乳腺X线照片显示多个致密不透明点，(B)其中的一个例子用白色箭头划定。在超声上，游离硅胶被视为乳房内的回声区域，后部细节丢失，称为“暴风雪”外观(C)。左腋窝的超声显示由于淋巴迁移而在左腋窝淋巴结中沉积硅胶(D)。
通常用于评估硅胶植入物完整性的磁共振成像(MRI)序列可应用于接受硅胶注射乳房成形术的患者。硅胶表现为无边界的圆形肿块或集合，在T1加权图像上呈低信号（图2A），在T2加权图像上呈高信号。最好将游离硅视为硅选择性序列上的高强度区域，该序列利用具有水和脂肪抑制的反转恢复技术（图2B）。这些相同的区域在T2加权序列上显示出相应的信号损失，其中硅树脂抑制（图2C）。高信号硅胶可以在T2加权序列上与中间信号天然实质组织区分开来。在动态对比剂后T1加权序列中，硅胶没有增强，这与表现出渐进增强的天然乳腺实质相反（图2D）。
图2：一名49岁女性双侧乳房注射游离硅胶后的磁共振成像。轴向T1加权序列(A)显示两个乳房中的多个低信号硅胶集合。具有水和脂肪抑制作用的轴向硅酮选择性序列(B)展示了代表硅酮的高强度集合（示例标有星号）。轴向硅胶抑制序列(C)展示了硅胶沉积物的信号抑制。对比后轴位T1脂肪抑制序列(D)显示硅沉积物没有增强，注意到背景轻度增强。同一水平的轴位T1(E)和硅胶选择性(F)图像显示硅胶延伸至左腋窝区域，腋窝淋巴结内有局灶性沉积（F中的白色箭头）。
由于硅胶的淋巴迁移，在腋窝淋巴结内经常可以看到硅胶沉积物（图1D、2E、F）。硅胶还可以迁移到胸壁、胸膜腔、腹部和上肢。各种MRI序列允许描绘乳房内的游离硅胶和评估天然乳腺实质的恶性肿瘤。游离硅胶逐渐引起异物肉芽肿反应，这种反应会变得非常突出。这会导致明显的肉芽肿形成和纤维化，从而导致不规则的增强肿块和结构变形，可以模仿恶性病变。通常需要对这些病变进行活检以将其与恶性肿瘤区分开来。在一些患者中，肉芽肿反应和硅胶延伸到乳房真皮可能导致皮肤炎症、坏死和瘘管形成。尽管一项荟萃分析显示硅胶乳房植入物与结缔组织病风险之间没有关联，但关于结缔组织病与乳房内存在硅胶之间的关联仍存在一些争议。
来自游离硅胶的异物肉芽肿反应会导致乳房内出现硬结节状肿块。这限制了体格检查在乳腺癌检测中的作用。由于乳腺实质的遮蔽，传统的乳房X光检查和乳腺超声检查也极为有限。对于接受过乳房游离硅胶注射的女性，美国放射学会推荐MRI筛查。
聚丙烯酰胺凝胶（PAAG）
PAAG由2.5-5%的聚丙烯酰胺组成，由丙烯酰胺单体聚合而成，悬浮在95-97.5%的水中。它也以不同的名称销售，例如AqualiftTM和AquamidTM。在中国、前苏联国家、东欧和亚洲部分地区，PAAG已被用作面部轮廓和注射乳房成形术的填充剂。PAAG注射乳房成形术是在局部麻醉下通过一个小切口进行的，最常见的是在乳房下褶皱处，其中将可变量的PAAG注射到腺后间隙。
由于PAAG的密度与水相似，成像显示乳房内有液体聚集，通常位于腺后间隙。流体集合的大小和位置将取决于注入材料的方式。在乳房X线照片上，类似于囊肿密度的水密度集合通常位于腺后空间，有或没有明确的边缘。由于它们没有真正的包膜[2]（图3A），它们可能看起来与相邻的薄壁组织融为一体。在超声检查中，PAAG表现为腺体后胸前位置的积液，可能无回声或包含可变的内部回声（图3B）。PAAG液体聚集的MRI信号显示典型的液体信号，具有低信号T1加权和高信号T2加权信号强度（图3C）。可能存在离散的T2低信号灶，其内对应于超声检查所见的回声灶；这些可能代表碎屑、气泡或杂质。一个简单的PAAG聚集可能会显示延迟的薄边缘增强。
图3：两名在双侧乳房注射聚丙烯酰胺凝胶(PAAG)的患者的乳房X光照片、超声和磁共振成像(MRI)图像。图片(A)–(D)来自一名43岁的女性。图片(E)来自一位61岁的女性。
(A)左侧乳房的颅尾乳腺X线摄影视图显示腺后间隙弥漫性水密度，没有明确的边缘（白色箭头）。附带说明两个代表纤维腺瘤的粗糙爆米花钙化灶（白色箭头）。(B)超声显示PAAG的消声集合，其中包含内部回声（白色箭头）。(C)轴向涡轮反转恢复幅度MRI图像显示双侧乳房外渗PAAG（白色箭头）的高信号强度。(D)对比后轴位T1脂肪抑制MRI序列显示双侧乳房中心区域内渗出的PAAG和边缘增强的PAAG聚集（白色箭头）。(E)轴向涡轮反转恢复幅度MRI图像显示双侧胸肌、胸后和腺体后区域存在大量液体信号，代表外渗的PAAG。PAAG集合也见于双侧乳房的实质和皮下组织（白色箭头），以及胸骨前的中线皮下组织（白色箭头）。
PAAG注射乳房成形术后的并发症通常发生在术后几年，包括凝胶迁移或外渗（图3C、D），导致美容效果不佳、乳房疼痛或肿块。最常见的并发症是乳房肿块的形成。由于PAAG是盲注射，结果可能无法预测。腺内注射PAAG可能会导致乳腺实质内出现多个PAAG集合。PAAG也可能被错误地注射到胸肌中（图3E）。如果注射到皮下平面，PAAG可以在乳房下皱襞、腋窝、胸骨和锁骨下区域扩散形成皮下结节.异物反应引起的钙化可能在PAAG注射乳房成形术后数年发生，这可能会混淆乳房X线摄影筛查。
继发感染是一种并发症，据报道与哺乳有关，会导致乳房疼痛和肿胀。受影响的PAAG集合体积显着增加，并在超声上显示内部回声弥漫性增加。
如果PAAG局限于腺后间隙且对乳腺实质的遮蔽最小，那么之前接受过PAAG注射乳房成形术的女性可能有资格进行乳房X线摄影筛查。在这些患者中，“收缩”视图（类似于对通过手术放置乳房假体的患者进行的视图）使乳房X线照相筛查成为可能。
透明质酸
透明质酸(HA)是一种存在于所有哺乳动物组织中的多糖。MacrolaneTM是一种源自HA的凝胶状物质。它于2008-2012年被批准用于丰胸。由于它会在12-18个月内自然降解和吸收，因此它作为一种生物相容的非永久性可注射填充剂上市销售，用于乳房体积恢复和轮廓塑造。多达100毫升的MacrolaneTM被单次或多次注射到腺后间隙中。然后按摩乳房以获得理想的轮廓。然而，关于其副作用的争议导致其在2012年退出了全球隆胸市场。一些研究表明，MacrolaneTM在24个月时影像学上仍然可见。因此，临床和放射学后遗症可能会持续一段未知的时间。
在乳房X线照相术中，HA注射乳房成形术导致单个或多个流体密度集合，其大小和分布取决于注射技术。集合通常比简单的囊肿密度更高，但密度低于硅胶注射（图4A）。当注射到胸大肌时，在头尾和内侧视图上可以看到肌肉的高密度凸起。
图4：一名39岁女性双侧乳房注射透明质酸后的乳房X线照片和超声图像。(A)右侧乳房的内侧斜位乳房X线摄影视图显示了几个代表透明质酸集合的混浊。示例由白色箭头标定。这些比囊肿密度更高。(B)超声显示乳房内有透明质酸聚集，包含低水平内部回声。
如果注射的材料主要位于腺后间隙而没有乳腺实质的遮挡，那么对于既往接受过HA注射乳房成形术的患者来说，筛查乳房X光检查是可能的。在这些集合周围的囊中形成的钙化可能类似于异常的乳房钙化。这些需要与之前的乳腺X光胶片进行比较，超声与HA集合的位置相关并进行跟进。人们担心HA与乳腺癌有关，其长期影响尚不清楚。
自体脂肪
天然脂肪是理想的隆胸材料，因为它没有超敏反应或异物反应的风险。通过吸脂术从腹部或大腿上部区域去除脂肪，离心，然后分多次注射到乳房中。这种技术已被用于隆胸，以及在手术后塑造乳房轮廓。
在乳房 X 线照片上，脂肪房显示为不同数量的透明肿块，具体取决于注射技术。在超声波上，注入的脂肪最初表现为回声增强的区域，没有明确的边界。由于可变吸收，注入的脂肪有时不会形成血管并融入乳房组织。脂肪开始聚集在局灶性脂肪集合中，最终发生脂肪坏死。具有脂肪坏死的透亮肿块开始形成边缘钙化，这在乳房 X 线摄影中得到了很好的证明（图 5 A、B）。在超声上，局灶性脂肪聚集表现为多个囊肿。这些可以是无回声的或表现出不同程度的内部回声，这取决于脂肪坏死的阶段（图 5 ）。如果边缘钙化已经形成，则可能有回声边缘和后部阴影。
图 5：一名 43 岁女性双侧乳房注射自体脂肪的乳房 X 线照片和超声图像。右侧乳房的内侧斜位 (A) 和头尾位 (B) 视图显示圆形透亮肿块，边缘钙化与脂肪坏死相符，例如 (B) 中用白色箭头标出。(C) 超声显示局灶性脂肪聚集为圆形囊性肿块，具有内部回声（白色箭头）。(D) 超声显示脂肪收集为无回声囊肿（白色箭头）。
结论
先前进行过注射乳房成形术的患者可能会出现在放射科医师那里。放射科医师在常规乳房X线照片和超声检查中识别注射材料的类型以及识别不同类型材料的相关并发症非常重要。放射科医师应同时判断患者日后是否适合进行钼靶筛查，并据此提出建议。接受过PAAG、HA或自体脂肪注射乳房成形术的患者可能需要行乳房X光检查筛查，这对于接受过游离硅胶注射的患者通常是不可能的。在可以进行乳房X光筛查的情况下，与之前的乳房X光照片进行比较是必不可少的。如果乳房X光检查被认为困难或具有挑战性，可以考虑使用MRI进行筛查。
来源：肉毒毒素btxa
编辑：一颗橙子
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