骨科大手术围手术期管理――VTE预防

11月20~23日，中华医学会第十六届骨科学术会议暨第九届中国骨科学会(COA)国际学术大会在北京国家会议中心隆重召开。作为我国骨科学界年度最大的盛会，本届COA年会为与会者带来了这一领域所取得的最新研究成果及临床应用进展，极大地促进了领域内专家学者的交流与分享。在会议期间的一场卫星会上，上海长征医院吴海山教授就骨科大手术围术期管理的静脉血栓栓塞症(VTE)预防部分进行了报告，以期能给临床医生传递正确的骨科大手术围术期抗凝管理理念。现整理报告重要内容供读者参考。

积极预防，降低骨科大手术后VTE发生

报告开篇，吴海山教授通过一问一答的形式向与会者强调了骨科大手术后VTE预防在围术期管理中的重要性。VTE包括下肢深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，其中，DVT是人工关节置换术后最常见的并发症，而PE及心脑血管意外则为患者术后死亡常见的原因。

而事实上骨科大手术后VTE的发生是可以预防的，临床医生应在正确认识VTE的基础上，采取有效措施积极地进行VTE预防。首先在患者围术期尤其是术前，根据下肢血管条件、肝脏功能、血液系统等多个方面的具体情况评估其发生血栓与出血的风险，这是制定VTE预防策略的基础。其次，完善患者术前及术后VTE预防。鼓励患者术前进行适当运动，不能主动运动的患者也应坚持被动锻炼。对于DVT发生高危人群，包括术前卧床2天以上、有血栓史、术后卧床>24小时、术后血小板>100×109/L、术后8小时后引流量<50ml/h的患者，可应用抗凝药物预防DVT发生。

抗凝药物：预防VTE发生的有效方式

应用抗凝药物是预防骨科大手术后VTE发生的有效方式。国内外指南均对于其应用及疗程予以推荐。2009年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南指出，骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后DVT的危险性可持续3个月。与全膝关节置换术(TKR)相比，全髋关节置换术(THR)术后所需的抗凝预防时间更长。推荐药物预防时间最短10天，可延长至11～35天。2012年美国胸科医师学会(ACCP)血栓预防和治疗指南同样明确推荐，对于接受骨科大手术的患者，建议出院患者延长血栓预防时间至术后35天，而不仅是10~14天(2B)。

目前，对于骨科大手术后患者的抗凝治疗药物选择，有传统抗凝药和新型口服抗凝药两类。但随着临床需求的日益增加及新型口服抗凝药的出现，传统抗凝药的临床应用局限性也被凸显出来，如低分子量肝素需皮下注射，降低了其应用的便利性;维生素K拮抗剂起效慢、治疗窗窄、需要监测国际标准化比值(INR)、与多种药物及食物存在相互作用等使得其临床应用受到限制。

而新型口服抗凝药克服了传统抗凝药部分不足，具有给药方式为口服、固定剂量使用、无需监测抗凝活性、与食物和药物相互作用小等特点，成为骨科大手术患者术后抗凝治疗的良好选择。

阿哌沙班：新型口服抗凝药物的优选

阿哌沙班是一种新型、口服、直接Xa因子抑制剂。2009~2010年，分别发表在《新英格兰医学杂志》及《柳叶刀》上的三项大型随机对照临床研究――ADVANCE1~3为阿哌沙班在骨科大手术患者抗凝治疗中的应用提供了高等级的循证医学证据支持。基于阿哌沙班充足的证据，2012年ACCP-9将其作为优先选择的口服抗凝药物之一，推荐不愿接受注射给药或间歇充气加压装置(IPCD)治疗的骨科大手术患者应用。

ADVANCE2研究(Lancet2010,375:807)的结果表明，与依诺肝素40mgqd相比，阿哌沙班2.5mgbid可显著降低行TKR患者的主要复合终点事件(包括非症状性和症状性DVT、非致死性PE、全因死亡)的发生率(15.1%对24.4%，P<0.0001，绝对风险降低9.3%)，而在大出血或有临床意义的非大出血事件的发生率方面，两组无明显差异，阿哌沙班组和依诺肝素组分别为4.8%和3.5%(P=0.09，图1)。

ADVANCE3研究(NEnglJMed2010,363:2487)则在接受THR治疗的患者中验证了阿哌沙班抗凝治疗的效果。研究共纳入5407例接受THR的患者，随机给予阿哌沙班(2.5mg，一日2次)或依诺肝素(40mg，一日1次)治疗。阿哌沙班治疗在缝合手术切口后12～24h开始，依诺肝素治疗在手术前12h开始预防性用药，持续至术后35d。研究结果显示，阿哌沙班治疗可较依诺肝素显著降低接受THR患者的VTE事件及全因死亡绝对风险2.5%(1.4%对3.9%，P<0.001，图2)。在安全性方面，阿哌沙班组和依诺肝素组分别有4.8%和5.0%的患者发生大出血和有临床意义的非大出血事件(图1)。

以上两项研究的结果表明，接受TKR或THR治疗的患者应用阿哌沙班治疗可较依诺肝素更好地降低VTE发生风险，且出血风险不增加。此外，值得一提的是，ADVANCE2和3研究均有中国患者参与，亚组分析显示，中国患者应用阿哌沙班的总体疗效和安全性结果与全球数据一致，这为其在我国临床的应用提供了支持。

固定剂量应用是新型口服抗凝药物的优势之一，基于ADVANCE2和3研究的数据，一项荟萃分析的结果表明，患者年龄、体重、肌酐清除率等因素对阿哌沙班较依诺肝素治疗的获益风险比无明显影响(图3)，患者无需进行剂量调整。

图1ADVANCE2、3研究：与依诺肝素相比，阿哌沙班不增加TKR、THR患者的出血风险

图2ADVANCE3研究：阿哌沙班在THR患者中的VTE预防效果显著优于依诺肝素

图3患者年龄、体重、肌酐清除率等因素对阿哌沙班较依诺肝素治疗的获益风险比无明显影响

VTE预防是骨科大手术围术期管理的重要组成部分，其关系到患者预后及其对治疗的满意度，因此，临床医生应在正确认识VTE的基础上，积极预防VTE的发生。选用循证证据充足的抗凝药物治疗是预防VTE的有效方式，其可在保证患者血栓事件减少的基础，平衡出血风险。阿哌沙班预防骨科大手术后VTE的疗效与安全性已得到大型临床研究证实，是抗凝治疗药物的优选。