患儿腺样体肥大，别着急手术，可以先试试保守治疗！

腺样体肥大是儿科及耳鼻咽喉科常见病之一，2~12 岁儿童多发。据数据显示，儿童和青少年中腺样体肥大的患病率约为 46. 42%，且发病率呈上升趋势。腺样体肥大常合并慢性扁桃体炎、鼻窦炎等病症，迁延难愈。本文让我们一起了解腺样体肥大的诊疗。

一、关于腺样体肥大

腺样体位于鼻咽与后壁交界处，与扁桃体一样，都是淋巴系统的一部分，具有体液免疫功能，同时还具局部细胞免疫作用，是人体的第一道屏障。腺样体肥大是指腺样体因反复炎症刺激而发生病理性增生肥大，并引起一系列症状的疾病。儿童长期上气道阻塞或功能紊乱可以引起张口呼吸，产生腺样体面容，严重时导致阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OASHS），严重影响儿童的生长发育和认知。

二、腺样体肥大临床表现

1，局部症状 

肥大的腺样体压迫后鼻孔和咽鼓管,鼻腔分泌物下流刺激咽、喉和下呼吸道,故主要表现为寐时鼾声过大、张口呼吸、鼻塞,并可有耳闷耳鸣、闭塞性鼻音、流涕、咽部不适、清嗓、反复咳嗽等各种耳鼻咽喉或下呼吸道症状。

2，全身症状 

腺样体肥大可引起缺氧、营养发育障碍和反射性神经症状,表现为患儿注意力不集中、记忆力下降、学习困难、多动抽动、焦虑抑郁、睡眠多梦易醒、生长发育缓慢等。

三、腺样体肥大诊断

鼻咽内镜为腺样体肥大临床诊断检查金标准，内镜下可见鼻咽顶后壁红色块状隆起，表面多呈橘瓣状，可见纵行沟。腺样体肥大分度标准为：

Ⅰ度：堵塞 0 ~ 25%

Ⅱ度：堵塞26% ~ 50%

Ⅲ度：堵塞51% ~75%

Ⅳ度：堵塞76%以上

此外，X 线鼻咽侧位片或鼻咽部 CT 可见鼻咽部软组织增厚。以腺样体的厚度(A) / 鼻咽腔的宽度(N)值评估腺样体体积与鼻咽腔堵塞情况：A/ N≤0. 60 为正常范围，0. 61~0. 70 为腺样体轻度肥大，0. 71 ~ 0. 80 为腺样体中度肥大，0. 80 以上为腺样体重度肥大。

同时，在腺样体肥大诊断过程中，还需要与慢性鼻-鼻窦炎、青少年鼻咽癌、鼻咽囊肿进行鉴别。腺样体肥大与慢性鼻-鼻窦炎症状相似,均会出现鼻塞、睡眠时打鼾、张口呼吸等症状,且常为合并症,但行影像学检查即可鉴别,单纯慢性鼻-鼻窦炎无鼻咽部组织增生。腺样体肥大、青少年鼻咽癌以及鼻咽囊肿均为鼻咽部组织增生,可引起鼻塞、耳闷等症状,鼻咽部活检是儿童鼻咽癌确诊的金标准,也可用于鉴别鼻咽囊肿。

四、腺样体肥大治疗

1，手术治疗

腺样体肥大的治疗包括手术治疗和保守治疗两部分。目前，腺样体切除术最常见的适应证是睡眠呼吸困难，包括阻塞性睡眠呼吸暂停和上气道阻力综合征。就手术方式而言，已经从腺样体刮除、切割吸引刀转移到低温等离子技术。低温等离子射频消融技术弥补了传统刮除术及切割吸引术在手术微创性和有效性方面的不足。

是否选择手术治疗不仅取决于患儿的病情，还需考虑家属的意愿。数据显示，腺扁桃体切除术占15 岁以下儿童所有外科手术的 15% 以上。腺样体肥大外科手术简便易行，可以很快改善患儿睡眠呼吸障碍症状。然而，有研究指出，术后会出现复发及下呼吸道感染增多，而且小儿上呼吸道抗感染和防御变应原的能力降低，上呼吸道炎症可向下蔓延引发过敏性支气管炎、过敏性哮喘或肺炎等。

此外，腺样体到底肥大到什么程度可以选择手术，一直是医学圈争论的问题。一些研究者认为，根据肿大的程度实施手术。但肿大的程度不代表临床症状的程度，严重程度也不只是和肥大的程度相关。一般认为，腺样体切除是中重度儿童的一线治疗手段，而 轻度OASHS或有临床症状但未达到OASHS诊断标准的患者，是否首选手术治疗目前国内外学者尚未达成一致。同时，腺样体切除对儿童免疫功能的长期影响尚缺乏大样本随访研究，这也提示临床医师在手术适应症的选择上应当更加谨慎。

2，保守治疗

考虑到儿童手术麻醉的风险、术后容易复发以及目前还缺乏术后是否会对儿童的体液免疫和细胞免疫产生不良影响的大样本研究。因此，需要寻求更有效、安全的保守治疗方式。

在腺样体肥大早中期多选择保守治疗，包括中西医两方面。西医通常使用鼻喷激素或联合白三烯受体拮抗剂。研究表明，肥大的腺样体／扁桃体组织中皮质激素受体亚单位（GCR-aIpha与GCR-beta）和白三烯及其受体的大量表达，且与OASHS的病情严重程度呈正相关。糠酸莫米松在腺样体肥大的治疗中已得到临床共识，其不良反应为刺激鼻部和咽喉部产生不适感，如鼻干、结痂、鼻出血等。孟鲁司特钠是变态反应性疾病的一线用药，与白三烯受体结合，抑制白三烯产生的致炎效应。鼻用糖皮质激素多为 6 周，白三烯受体拮抗剂的治疗周期为 8-12周。但尚未有研究腺样体肥大患儿使用激素及白三烯受体拮抗剂的远期疗效。

此外，中医在腺样体肥大治疗同样起着重要作用。腺样体肥大病机复杂，多为本虚标实之证，本虚在于肺脾肾三脏不足，标实包括外邪、热毒、痰凝、血瘀等。腺样体肥大病程迁延，治疗上应遵循急则治其标，缓则治其本的原则。急性加重期，寐时打鼾、憋气、鼻塞等症状显著时,以消除腺样体肿大为主，治法以消肿、活血、化痰为主。迁延期症状好转,以补益肺脾肾为主。

众所周知，腺样体肥大阻塞上气道会导致张口呼吸，不良的呼吸方式影响颌面部生长发育。但即使通过手术或者药物治疗解除了上气道阻塞，部分儿童的张口呼吸依然存在。对于存在口呼吸不良习惯但未产生明显错牙合畸形的儿童，要尽早去除可能的病因，并破除口呼吸的不良习惯。破除口腔不良习惯的常用方法有：唇肌功能训练、闭口呼吸训练等。多数已经产生的颌面部异常需要正畸治疗，方法主要有下颌前移功能矫治器和上颌快速扩弓及上颌前牵引。

总之，腺样体肥大作为儿童的常见病、多发病，不仅引起儿童颌面部发育异常，也是儿童分泌性中耳炎、慢性鼻窦炎，儿童 OASHS的主要病因之一，对儿童生理心理发育和认知功能均有重要影响。目前，临床常见的手术切除和药物治疗各有其优缺点，建议要从多学科角度考虑，制定个性化治疗方案。

参考资料

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