中国心房颤动注册研究及前景(Actualities and Expectations of the Atrial Fibrillation Register S

【关键词】心房颤动；心律失常；导管消融；注册研究;中国

中华医学会心电生理和起搏分会自2005年起已在全国范围内对心房颤动(房颤)经导管消融进行了5次注册研究，并于2008年建立了全国房颤注册研究网络平台。研究显示近10多年来，我国经导管消融治疗房颤的患者病例数快速增加，从1998年的11例增至2010年的4253例，患者年龄、持续性房颤和长期持续性房颤的比例、合并基础疾病及左心房内径增大的患者比例逐年增加。2010年经导管消融治疗房颤的主要术式仍是环肺静脉消融术，但碎裂电位消融和逐级消融比例明显增加，消融能源全部为射频。三维标测系统发展迅速，Carto应用广泛，约占90％。阵发性房颤总体消融成功率约为84.8％，持续性房颤成功率约为71.4％，长期持续性房颤成功率约为65.6％。总体并发症发生率为2.3％，主要是皮下血肿和心脏压塞，严重并发症如心房食管瘘仅1例。虽然目前导管消融还面临很多问题如消融术式仍需改进，术后抗凝时间不明确，随访及疗效判断标准不统一等，但近几年的注册研究结果充分表明房颤经导管消融是安全有效的。因此，应在我国房颤注册研究的基础上，开展多中心前瞻性随机对照临床研究，不断提高治疗成功率，从而更好的服务我国房颤患者。

【Abstract】The Electrophysiology and Pacing society of china has conducted five registered studies of the cather ablation with atrial fibrillation since 1998, and established a national registry research network platform. Studies have shown a rapid increase in the number of cases with catheter ablation, from 11 cases in 1998 to 4253 cases in 2010. Among them, patient age, the proportion of persistent atrial fibrillation, underlying diseases combined and left atrial diameter increased steadily year by year. In 2010, circumferential pulmonary vein ablation was the main ablation strategy, complex fractioned atrial electrograms and stepwise ablation significantly increased. Mapping system has developed rapidly and Carto system was widely used accounting for about 90％. The ablation energy are all radiofrequency . The overall success rate of ablation of paroxysmal atrial fibrillation is 84.8％, of persistent atrial fibrillation is about 71.4％ and long-term persistent atrial fibrillation is about 65.6％. Complication rate was 2.3％, such as subcutaneous hematoma and cardiac tamponade, the severe complications of atrial-esophageal fistula was just in 1 case. Although many problems still need to improve such as the best ablation procedure, coagulation time after ablation is not clear, the absence of follow-up and success criteria, the catheter ablation procedure is safe and effective, and will be the treatment to solve atrial fibrillation thoroughly. Therefore, we should promote theshould focus on the registered research of atrial fibrillation, promoting Multi-center clinical study in China, increasing the success rate of ablation, and better serve our patients.

【Key words】 Atrial fibrillation；Arrhythmia；Catheter ablation；Registry Study; China

心房颤动（房颤）是临床上最常见心律失常之一，可降低患者生活质量，增加致残率和致死率。经导管消融是近十年来房颤治疗领域最重要的进展，目前已成为房颤治疗的主要策略之一。为及时了解我国经导管消融治疗房颤的发展历程和现状，并为制定我国房颤治疗指南提供依据，中华医学会心电生理和起搏分会全国心房颤动(房颤)工作组组织，武汉大学人民医院具体实施，自2005年起已连续组织了5次注册研究，在全国范围内对1998年至2008年经导管消融治疗房颤的情况进行了注册登记^[1-5]。前四次研究是通过向各注册单位发放注册登记表的方式获取数据资料，2008年建立了全国房颤注册研究网络平台，可以实时收集、统计和分析全国房颤经导管消融资料，有效的提高了我国房颤注册研究水平。

1 我国房颤注册研究现状

我国房颤注册研究目前主要包括以下几个方面的内容：分析我国经导管消融治疗房颤的发展趋势和地域分布情况、患者的一般资料情况(年龄、性别)、消融术前情况(房颤类型、房颤病程、合并基础疾病和其他心律失常情况、术前抗心律失常药物和抗凝药物应用、心脏结构和功能)、消融术中情况(术式、标测系统、能源、并发症)、消融术后情况(随访时间、房颤复发、并发症、术后抗心律失常药物和抗凝药物应用、心脏结构和功能)，并分析影响成功率和复发率的因素。

1.1经导管消融治疗房颤的发展趋势
自1998年我国开展经导管消融治疗房颤以来，经导管消融治疗房颤的病例数逐年增加。从图1可以看出2002年以前病例数较少，2003-2006年病例数突飞猛进，2007年后病例数稳步增长，从1998年的11例增加至2010年的4253例。截止至2010年，注册研究已收到接近2万例病例资料。需要说明的是由于漏报等原因，我国房颤患者实际消融数量远超过注册研究资料。这足以证明经导管消融治疗已成为我国房颤治疗的主流策略之一。

图1我国经导管消融治疗房颤的发展趋势

1.2经导管消融治疗房颤的地域分布

2010年完成例数超过250例的医院有7家，依次为上海胸科医院（1050例），北京安贞医院(700例)，北京阜外医院（496例)，武汉亚洲心脏病医院（430例），南京医科大学附属第一医院（320例），广东省人民医院(315例)，浙江大学医学院邵逸夫医院（279例）。除青海省外，中国内地其他30个省市自治区都能独立开展经导管消融治疗房颤，但地区间发展极不平衡，80％病例集中在北京、上海、广东、江苏、浙江及湖北等省市。

1.3患者临床基线资料特点
我国经导管消融治疗房颤的患者以男性居多，大约占70％，而且1999年后男女比例一直维持在这一水平，没有显著差异。患者年龄总体上有逐年上升的趋势，其平均年龄从1998年40岁增加至2010年58.8岁，而且2008年注册资料显示，年龄大于60岁的患者比例已接近50％。
阵发性房颤是我国经导管消融治疗房颤的主要人群，大约占80％，但持续性房颤的比例有逐年上升的趋势，如1998至2000年，消融均为阵发性房颤患者，而在2010年，上海胸科医院持续性房颤的消融比例接近40％。这说明房颤导管消融治疗的适应证在不断拓宽。

我国经导管消融治疗的房颤患者近半数（48％）合并有基础疾病，如高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、卒中、风心病、心肌病等，其中以高血压、冠心病和糖尿病最为常见。总体而言，1998-2001年间合并基础疾病的比例逐渐增加，2002年后其比例一直维持在50％左右。
左心房大小一直是房颤消融时重点考虑的因素之一。随着近年来合并基础疾病比例增多，经导管消融治疗的房颤患者的左心房直径呈增加的趋势，2008年平均左心房直径已超过40mm（40.6mm），有6.6％的患者左心房直径大于50mm，这提示左心房大小已不再是房颤消融的绝对禁忌证。
1.4导管消融手术资料特点
我国经导管消融治疗房颤的消融术式发展较快，2000年以前仅有局灶消融一种术式，2001年始开展节段性肺静脉消融术，2003年环肺静脉消融和左房基质改良术式开始应用，2005年开始环肺静脉前庭消融，2006年环肺静脉加心房必要辅助线消融和心房碎裂电位消融（CFAEs）开始应用，2007年开展针对慢性房颤的逐级消融（stepwise ablation）的应用，2008年虽仍以环肺静脉消融和环肺静脉加心房必要辅助线消融为主，但节段性肺静脉消融比例已显著降低（0.7％），而心房碎裂电位消融和逐级消融比例明显增多，尤其是在环肺静脉基础上增加CFAEs消融以及逐级消融治疗持续性房颤的比例明显增多。2010年我国房颤消融术式发生了新的变化， 环肺静脉消融加心房碎裂电位消融比例增至（11.3％），逐级消融比例增至（13.6％），这种术式的优化可能与近年来房颤消融成功率明显增加有关。目前在我国房颤导管消融仍以环肺静脉电隔离为主，占总体消融病例量的65.1％。此也进一步证实了针对肺静脉消融乃当前房颤导管消融的基石，在此基础上的联合术式消融或个体化消融房颤可能为今后房颤导管消融的发展方向。

我国经导管消融治疗房颤采用的标测方法也发展较快，从最初单用Lasso为主，到现在多种标测方法如CARTO、CARTO+Lasso、CARTO+Merge、CARTO+Merge+Lasso、Ensite3000等均有使用。2010年仍以Carto系统为主，占到90％，其中CARTO+Lasso为目前我国消融最常用标测方法，此不一定为最适选择，可能与患者经济承受力有关。近两年来使用CARTO+Merge等新型心脏三维电解剖标测系统的比例明显增多，新型三维电解剖标测系统的广泛应用将进一步提高手术成功率，减少X线曝光时间，减少并发症发生。
我国经导管消融治疗房颤的能源主要为射频，占总例数的98.5％；超声和冷冻能源仅有少量应用，而且主要集中在2001-2006年间。射频能源的比例在2007年为99.8％，2008至2010年间，消融能源全部为射频。
1.5 成功率和复发率趋势
1998-2008年间，我国经导管消融治疗房颤总的成功率为77.9％，总复发率为22.1％。总体而言，成功率经历了先升高后降低的发展过程，2001-2003年间复发率均超过35％，而后复发率明显降低， 2007年和2008年成功率均超过80％，分别为80.3％和84％。这说明目前经导管消融治疗房颤已是较为有效的手段。
房颤类型一直是决定成功率和复发率的重要因素。阵发性房颤经导管消融治疗的成功率明显高于非阵发性房颤的成功率。2010年阵发性房颤导管消融总体成功率约为84.8％，持续性房颤成功率约为71.4％，长期持续性房颤成功率约为65.6％。这说明，在优化术式和标测方法后，经导管消融治疗持续性房颤也可取得较好疗效，而且多次消融势必能增加持续性房颤的成功率。因此对于阵发性房颤，导管消融完全可以作为一线治疗手段，对于部分持续性房颤也适用。但需要强调，针对我国国情，显然不能达到国外指南的标准^[6,7]，还应首先提倡抗心律失常药物治疗，当效果不佳时，再考虑射频消融。
1.6 并发症发生率
1998-2008年间，我国经导管消融治疗房颤总的并发症发生率为4.30％，最常见的是皮下血肿，占2.05％；其次是心脏压塞，占1.22％；严重并发症心房食管瘘仅有1例发生。并发症发生率在2002至2005年期间维持在较高水平，超过7％，其后并发症发生率明显降低。2010年我国房颤导管消融总的并发症发生率约为2.3％（见图2）。这说明目前经导管消融治疗房颤已是较为安全的治疗手段。

图2 经导管消融治疗房颤并发症发生情况

综上所述，可见：①我国经导管消融治疗房颤发展迅速，病例数呈逐年增长态势，部分经验丰富的中心技术水平已经达到国际领先地位，房颤导管消融治疗已成为我国治疗房颤患者的主流策略之一；②地区间发展十分不平衡，经济发达地区发展较快，而经济欠发达地区发展较慢，此明显提示，我国房颤患者能否接受经导管消融治疗与其经济承受力密切相关；③经导管消融治疗房颤的术式发展迅速，从最初仅有局灶消融一种，发展到多种术式并存，尤其是针对的持续性房颤的消融术式不断优化；④电解剖标测与心脏影像融合的技术的广泛应用，进一步提高了经导管消融治疗房颤的成功率；⑤持续性房颤的比例逐年增加，且老年、左房明显增大的患者比例也逐年增加，说明我国经导管消融治疗房颤的适应证在逐步拓宽；⑥成功率呈逐年升高的态势，尤其是在优化术式和标测方法后，持续性房颤成功率已明显提高。⑦总的并发症发生率已处于较低水平，接近国外先进水平。

2 当前存在的问题

导管消融经历了10余年发展，已经取得了令人瞩目的成就，但仍有许多问题需要解决，例如其对房颤发病率和死亡率的长期影响如何?房颤消融对持续性房颤的效果如何?消融术后哪些患者可以停用华法林?哪种消融策略最适合持续性房颤?新的消融技术如冷冻、超声和激光消融的安全性和有效性如何?如何统一随访和疗效判断标准？阵发性房颤患者发展成持续性房颤几率有多大等等？归根结底，是由于房颤导管消融治疗时间相对较短，尚缺乏大规模循证医学的系统证据。但实际上，国外房颤的临床研究近年一直有较快发展，多项研究证实了导管消融临床效果优于药物治疗，特别是导管消融可以阻止阵发性房颤向持续性房颤发展。国内学者也进行了相关临床研究，积累了一定的循证医学证据。

2.1 消融成功率有待进一步提高

黄从新等^[8]对2006年全国1136份环肺静脉消融治疗房颤注册资料分析表明，平均随访9.1±3.8月，成功852例，占75％，复发284例，占25％，持续性房颤和左心房内径增大是消融后房颤复发的危险因素，同时对127例环肺静脉加辅助径线消融治疗持续性房颤的注册研究表明，平均随访8.9±4.1个月，消融成功87例，占68.5％，复发40例，占31.5％。女性和左心房内径增大是消融后房颤复发的危险因素^[9]。另一项多中心注册研究表明，在平均(6.7 ± 3.7)个月的随访期，环肺静脉消融联合心房复杂碎裂电位消融治疗房颤的成功率为81．2％，复发率为18．8％。阵发性房颤成功率为88％，持续性房颤成功率为79．5％，消融术成功患者左心房内径(LAD)、左心室舒张末期内径(LVEDD)明显减小，左心室射血分数(LVEF)显著升高^[10]。杨延宗等^[11]对106例阵发性房颤患者消融后平均随访(60.7 ± 11.8)个月，结果显示68例 (72.3％) 维持窦律，26例（27.7％）房颤复发。在另一项对29例环肺静脉消融后复发患者的研究显示，二次消融术后随访(15±10)个月，5例患者出现房颤复发（成功率82.8％），而肺静脉传导恢复为复发的主要原因^[12]。马长生等^[13]对86例环肺静脉消融治疗持续性房颤研究表明单次消融后平均随访3年时的成功率为30．2％，持续房颤病程<1年者临床预后相对较好。

2.2 影响消融成功率的因素

有研究表明不同年龄段再次消融后的成功率不同，>70岁或<40岁患者再次消融后复发率较高^[14]，典型房扑可能增加房颤导管消融术后房颤的复发^[15]。刘旭等^[16]对342例持续性房颤患者消融后通过回归分析显示仅有房颤持续时间及左房容积可预测术后复发; 刘兴鹏等^[17]对85例持续性房颤患者行环肺静脉消融，终点为肺静脉前庭电隔离，发现由阵发性房颤进展而来的短病程持续性房颤程(<1年) 是术中房颤经消融终止的独立预测指标; 曹克将等^[18]对106例消融患者术中测量左心房压(LAP)，平均随访(14．15±1．75)个月，发现LAP是房颤消融术后复发的独立危险因素之一。关于肥胖和超重对房颤导管消融治疗成功率的影响，当前还存在争议。

3 前景

随着我国消融病例的逐年增加，消融治疗房颤受到越来越多的医生和患者的认可。可以肯定的是，消融是最终解决房颤治疗的重要手段。虽然当前房颤的导管消融治疗仍面临许多问题，但近几年的注册研究结果对制订房颤“指南”，规范房颤患者的治疗产生了重要影响^[19]。在过去的三年里，依托我国房颤注册研究平台，开展了经导管射频消融治疗心房颤动的多中心临床研究（AFCT研究），并取得了阶段性成果。“十二五”期间，我们将进一步开展房颤的发生机制及干预方法学研究，努力探索房颤的机制和最佳消融策略，不断提高治疗成功率，从而更好的服务我国房颤患者。

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