Spine J：脊柱融合术后不融合影像学评估

研究背景：

自1911年，Albee和Hibbs首次报道了采用脊柱融合术治疗脊柱结核后，脊柱融合术被广泛应用于脊柱外科，治疗包括脊柱退行性病变、脊柱畸形、脊柱创伤等疾病。随着脊柱内固定的发展，脊柱融合术融合率得到了较大提高，但我们仍不能忽视脊柱融合术后假关节的发生。据文献报道，脊柱融合术后假关节发生率为0~56%，然而，发生假关节患者早期多无临床症状或症状、体征不典型，易被外科医师忽视，实际发生率可能更高。

迄今为止，骨小梁通过植骨界面被认为是融合的表现，但如何进行客观评价仍是难题。假关节的实质是植骨不融合形成类似关节骨面相对异常骨结构，未融合的骨结构因异常活动等形成骨吸收或缺损，最终形成相对应的硬化骨面，其间隙内无骨小梁等结构。

据Fischgrund JS等的研究显示，脊柱融合术后假关节患者中50%多无任何临床症状，因此依靠临床症状做出诊断可能会导致误诊，影像学检查可作为补充。对术后假关节的早期诊断是否有意义？有文献报道显示对影像学阳性的无症状者，术后早期（1年~3年）疗效无影响，远期（5年以上）多需要翻修手术。

近日，美国学者Jordan A. Gruskay等对脊柱融合术后假关节（不融合）影像学检查现状与进展做一综述报道，该文章发表在近期出版的SPINE J杂志上。

平片（正侧位）:

植骨融合时，椎间连续骨小梁通过或出现椎体前、侧方骨桥连接可见，椎间融合区透光度下降等表现。植骨不融合可见透亮区，植骨下沉或畸形(图1)。

图1：腰椎侧位片可见骨小梁形成

在脊柱融合术后随访过程中，平片应用较多且操作简单、廉价，多易被患者接受，那么平片在诊断假关节的价值又如何呢？据研究显示：通过平片诊断假关节的患者与实际结果（手术探查）符合率只有43%~83%，且假阴性率高。

动力位（过伸过屈位）：

FDA制定的腰椎融合标准：平移＜3mm,角运动＜5°，颈椎目前还未有相关标准。但位移大小及何种位移提示不融合仍然有争议，由于内固定器械的广泛使用，即使没有移位也不能确定融合。

有学者提出可以采用Cobb角来评估融合节段的运动角度，Kuslich等提出腰椎椎间融合术，运动角度＞7°提示不融合，＜3°提示融合，两者之间为不确定，但又有其他学者提出运动角度在1°~5°提示融合；Cannada等学者提出颈椎融合术后运动角度＞2°提示不融合（敏感性39%，特异性82%），因而运动角度与融合的相关性仍有争议。

通过Cobb测量的数值过小、易存在测量者之间的偏差且不够精确，导致这种方法有一定的局限性，因而Cannada等学者提出在颈椎融合术后患者中，可以通过动力位测融合节段相邻棘突间相对位移，超过 2 mm者提示不融合（特异性89%，敏感性91%）（图2）。

图2：动力位测融合节段相邻棘突间相对位移，C5/6椎间位移为3mm＞2mm，提示未融合

计算机定量运动分析法：采特殊的计算机软件对动力位片进行运动角度测量，可以避免动力位Cobb角测量法的一些局限性。2011年Ghiselli等采用此方法对颈椎融合术后进行评估，以运动角度小于1°为融合标准，发现该方法准确率较高。 Bono等采用此法对腰椎融合术后评估发现，以4.1°为融合标准，准确率较高。

CT：

目前的研究认为CT是影像学上诊断假关节的“金标准”。CT检查评价植骨的椎间融合，能清楚显示融合椎间的骨性结构有无桥接骨小梁形成。融合时，椎间有连续骨小梁通过，密度增高；若出现融合器下沉、终板囊性变、光圈征提示不融合（图3）。

图3：通过CT可清晰显示不融合节段骨小梁结构

Buchowski等的研究显示CT的准确率为78.6% ~ 85.7%，较平片明显提高；Carreon等报道的准确率为74%~96%。

MRI：

由于MRI本身对骨的显像较差且易受内固定干扰，在评估脊柱融合时不常用。MRI检查显示融合节段T1终板下高信号，T2低信号提示融合；相反提示不融合。Buchowski等报道了MRI在诊断脊柱融合术后不融合准确率为66%。

骨扫描：

应用较少，放射性同位素Tc-99m骨扫描显示融合椎间新陈代谢旺盛提示不融合，有文献报道脊柱融合术后第6月采用骨扫描评估不融合假阳性率高达50%。

超声：

该研究较少， Jacobson等的研究显示术前被超声诊断为不融合的患者均经手术得到证实，但该研究对象仅包含10例患者且没有相关研究。

结论：作者认为目前脊柱融合术后假关节影像学诊断标准仍有争议，常需要综合运用提高诊断准确率。CT及动力位计算机定量运动分析诊断价值较高。

评论：（美国华盛顿大学医院Jeffrey L. Gum教授对该文评论如下）

过去10年，美国国内脊柱融合术较前增加137%，随着人口老龄化及融合率的提高，脊柱融合术后假关节发生率也随之增长。不同文献报道对脊柱融合术后假关节发生率均较高，最高者高达56%，由于多数患者多无症状，实际发生率仍然不得而知。“蜜月期”为脊柱融合术后假关节一个共同的特征，在“蜜月期”中尽管椎间融合没有达到骨性愈合，但植入的内固定材料可为脊柱提供了暂时的稳定。

由于脊柱融合术后假关节患者临床症状不典型或无症状，诊断多依赖影像学检查。在外科医生对患者的术后随访中，作者突出强调了平片和动力位片临床使用的广泛性和普遍性。对临床上无症状的不融合患者，近期的几项研究认为平片及动力位的诊断价值有限。

显然，融合节段运动角度增加，可高度怀疑不融合，但运动角度增加多少提示不融合呢？目前的文献报道仍有争议。Cobb角评估法、相邻棘突间相对位移、计算机定量分析法都得到了文献的支持。虽然目前对融合节段运动角度数值与融合的相关性仍有争议，但FDA却设立了腰椎融合术后融合相关标准。目前动力位计算机定量分析软件具有的优势很难得到普及。

CT是目前评估脊柱融合术后假关节的金标准，较平片具有显著地优势。脊柱融合的表现包括骨小梁通过融合间断、螺钉无松脱及融合器无下沉。虽然CT较平片花费大且辐射量增加，但作者仍突出强调了脊柱融合术后评估的重要性。但我们却不能忽视CT带来的辐射及医疗成本的增加。