病例：这位患者的下肢血流信号怎么不见了？

术前

大概两三个月前遇到的一个病例，患者是一位64岁的阿姨，12年前没有明显诱因下出现了左膝关节疼痛，反复发作，开始还好，后来逐渐加重，厉害时候站都站不起来。当时在门诊接待时候，患者是家人搀扶着进来的，左腿明显受限。通过查体，发现患者左膝关节明显外翻，按压未发现肿胀，屈伸活动度0°~95°，双下肢远端血液循环、感觉、温度正常。考虑可能是关节畸形导致的骨性关节炎，予查重位X线片，影像回报示：示左膝关节重度骨关节炎伴外翻畸形。

问了下病史，患者从小就有膝外翻，当时没当回事，未予治疗，无慢性疾病史、无下肢肿胀及静脉曲张病史，无烟酒史等。 了解了病史，基本确定这是X型腿导致膝关节外侧关节面上承重过大，髌骨及股骨过度摩擦，从而引起膝关节外侧软骨面磨损，胫骨平台塌陷，继发骨性关节炎。和患者与家属解释了病情后，告知患者的症状已经很严重了，必须入院治疗，可能要考虑手术。入院后再次对患者病情进行了评估，患者左膝关节畸形及关节炎较为严重。和家属沟通后决定行“全膝关节置换术”治疗。

术前完善相关检查未发现明显禁忌指标

1.该患者血压轻度升高，波动于130~145mmHg/80~90mmHg，未予服药治疗。

2.术前血栓相关实验室检查：RBC4.39X1012/L；HGB140g/L；APTT24.2s；TT17.5s；PT9.8s；D-二聚体319μg/L。

3.血栓弹性测量：凝血因子活性、纤维蛋白原水平、血小板聚集功能、凝血综合指数未见异常。

4.下肢血管彩超：股动脉少量粥样硬化斑块（混合斑）。

5.心脏彩超：左室舒张早期弛张功能降低，射血分数65%，未见湍流和附壁血栓。

6.心电图：正常心电图表现，未见房颤等病理表现。

术前相关检查未发现禁忌，在入院后第五天，于硬腰联合麻醉下行左侧TKA，常规操作流程，手术很顺利，手术使用止血带，充气压力为270mmHg，充气时间为118min。由于没有屈曲挛缩畸形，术后未对后方关节囊进行任何松解。放松止血带后观察足背动脉搏动良好，末梢循环充血良好。予以弹力绷带适度加压包扎。

然而很快就出现问题了，40min后，护士发现患者出现左下肢远端足趾皮肤苍白，左膝关节以下皮温低，这是明显的供血不足的情况，于是赶紧放松弹力绷带。但是左下肢血供依然没有恢复，情况继续恶化，扪及足背动脉搏动微弱，逐渐减弱直至不能扪及，患肢远端足趾甲床充盈反应差，打开关节内负压引流管（负压为600mmHg）并反复屈伸左膝关节，但是引流的液体很少。科室讨论后，根据引流情况考虑应该是膝上的动脉的问题，很有可能是血栓导致的，需要尽快解决问题，不然后果会非常严重。

急诊造影示：术后100min床旁血管超声提示左下肢腘动静脉显示不清，未见明显血流信号，左侧股动脉下段可见血流信号。凝血功能提示APTT23.5s；TT17.3s；PT10.9s；D-二聚体1639μg/L。术后6h行左下肢动脉造影术示左侧股动脉下段中段呈截断征，这很明显是股动脉急性栓塞了。

在导丝配合下将导管通过血管闭塞段插管至股动脉远段，造影显示股动脉下段及腘动脉近段通畅。

了解情况后，紧急采用20万单位尿激酶在30min内注入溶栓，但是效果不佳。介入溶栓失败后安排急诊取栓手术。术后9h行左下肢动脉血栓取出术。术中利用取动脉血栓导管于股动脉内成功取出约125px长的新鲜血栓以及数块斑块样血块。于左侧股动脉内推注20万单位尿激酶。血栓是取出了，但是术后左下肢远端足趾皮肤仍苍白，左膝关节以下皮温低，足背动脉无明显搏动，患肢远端足趾甲床苍白，无充血反应，依然没有恢复血供。取栓手术效果不佳，溶栓也未见效。术后28h再次行左下肢动脉造影术+留置导管溶栓术，术中造影显示左侧股动脉中下段交界处呈截断佂，同前次造影结果，无明显变化。保留导管，予以微量泵20万单位尿激酶导管溶栓治疗。术后2日查体见左小腿明显肿胀，小腿内外侧皮肤较多张力性水泡形成，左下肢远端第4、5趾出现淤紫，左小腿及左足第1~3趾皮肤苍白，膝关节以下皮温低。左侧小腿出现缺血性坏死的情况，最终左小腿还是保不住，和家属沟通，告知需要截肢。

患肢缺血坏死加重，于术后4日在硬腰联合麻醉下行左膝关节离断术。术中对患者胫骨平台水平的腘动脉进行仔细探查，发现此节段腘动脉外壁光滑，连续性完整，没有发现动脉外壁有明显损伤痕迹。在探查血管内壁时没有看到此节段血管形成管壁血栓。

术后连续检查凝血功能提示D-二聚体呈持续降低状态，提示活动性血栓形成在持续降低（D-二聚体：手术当天，1639μg/L；术后2天，750μg/L；术后3天，472μg/L）。

简析   

动脉栓塞是指血块或进入血管内的异物成为栓子，随着血流停顿在口径相似较小的周围动脉或内脏动脉的动脉内，造成血流障碍。动脉栓塞主要由血栓造成，此外，肿瘤、空气、脂肪等异物也可能成为栓子。以血栓最为常见。动脉栓塞除了先天性原因以外常见的还有饮食及生活习惯导致的血栓形成。近年来，医源性动脉栓塞也时有发生，其中包括心血管相关的介入治疗及四肢的大型手术，都可能引起动脉栓塞。

本病例考虑可能是如下几种情况导致的血栓形成

1. 手术刺激：术中对下肢的挤压，致血管内膜损伤，血栓形成。使用止血带时间过长，可使血液停滞，增加血栓形成风险。

2. 高龄：有血液粘度增高，血流速度缓慢，致下肢血栓风险增加；高龄患者下肢肌力减弱，下肢肌肉静脉泵功能降低，血液流速慢，更易形成血栓。

3. 高血压或下肢血管病变：高血压患者易出现周围血管病变，最常见为动脉粥样硬化，血管壁弹性及光滑度降低，增加血栓风险。

4. 急性动脉栓塞治疗的关键在于早期诊断和早期治疗。Fogarty导管的问世，明显地减少了手术创伤，极大地简化了手术过程，扩大了手术范围。但对病死率和截肢率却无明显改善。据统计，急性动脉栓塞的病死率为5%～32%，截肢率为4%～31%。截肢率主要受缺血时间长短的影响，有报道病程超过48h，栓塞部位在腘动脉近侧和锁骨下动脉者，截肢率可达50%左右；病死率则与患者本身合并的内科疾病密切相关。导致患者死亡的常见原因为心脏合并症、肺功能不全(包括肺梗死或肺炎)、肾功能衰竭、多发性或再发血栓栓塞等。值得重视的是，延误诊断与治疗必将直接影响疾病的预后。综合文献报道，肢体缺血时间在6～12h，病死率约19%，救肢率93%；缺血时间为12～48h者，病死率高达31%以上，救肢率为78%。

问题

术后9h行左下肢动脉血栓取出术后，患者左下肢没有恢复供血的可能原因有哪些呢？欢迎留言