SLE也能引起肺动脉高压？
2017-12-27 熊长明 肺血管病
患者，女，21岁。因反复咳嗽、心悸、气短入院，经查体，诊断为肺动脉高压。经了解，患者于1年前出现手指雷诺现象，容易脱发，患者患肺动脉高压是否有其他原因？
患者，女，21岁。因反复咳嗽、心悸、气短入院，经查体，诊断为肺动脉高压。经了解，患者于1年前出现手指雷诺现象，容易脱发，患者患肺动脉高压是否有其他原因？
【临床资料】
患者，女，21岁。因反复咳嗽7个月，活动后心悸、气短1个月入院。患者7个月前出现咳嗽，无发热，咯血等，未予重视，1个月前出现活动后心悸、气短，体力明显减退。当地医院检查超声心动图发现肺动脉高压，怀疑特发性肺动脉高压。患者1年前出现手指雷诺现象，容易脱发，月经不规律。无服用减肥药史，无特殊家族史。门诊遂以“肺动脉高压查因?”收入院进一步诊治。
查体：T 37.2℃，P 102次/分，R 18次/分，BP 100/60mmHg。神清，全身皮肤黏膜未见皮疹、脱屑，双面颊未见红斑。口腔黏膜未见溃疡。锁骨上淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音低，未及啰音。HR 84次/分，律齐，P2亢进，肺动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。脊柱四肢无异常，关节未见红肿、压痛，双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：WBC 3.57×109/L，Hb 126g/L，PLT 140×109/L。尿常规：尿蛋白阳性，尿潜血（+++），24小时尿蛋白定量1.56g。血气分析：pH 7.42，PO2 70.9mmHg，PCO2 35.2mmHg，SaO2 94.9%。总蛋白86.0g/L，白蛋白30.0g/L，谷丙转氨酶72IU/L，谷草转氨酶162IU/L，肌酸激酶1073IU/L。肾功能正常，乙肝、丙肝、HIV阴性，ASO：242IU/mL，CRP 2.73mg/L，RF 218.0IU/ml，血沉72mm/h。免疫学指标：血IgG 39.0g/L，IgA 4.7g/L，IgM 正常。补体C3：0.446g/L，补体C4：0.126g/L。抗Sm（+），抗核抗体（ANA）1∶1280（IgG型），抗SSA（+），抗SSB（-），抗双链DNA抗体（IgG型）：1∶80，抗Scl-70（-），抗Jo（-）。
心电图（图15-1）：窦性心动过速，右心肥厚，电轴明显右偏，广泛ST-T改变。
X线胸片（图15-2）：中心肺动脉扩张，两肺外周肺纹理少，右心房、室扩大，肺动脉段凸出，肺实质和间质未见明显异常。
超声心动图：左心房前后径29mm、左心室舒张末前后径34mm，右心室舒张末前后径31mm，左心室射血分数55%，估测肺动脉收缩压88mmHg。右心房明显扩大，右心室壁增厚，运动正常，左心室内径大致正常，三尖瓣少量高速反流，余瓣膜结构、形态和启闭未见异常。
肺功能：轻度限制性通气功能障碍，FEV1/FVC 82%，小气道功能减退，肺弥散功能中度减退。肝胆超声正常。核素肺灌注显像（图15-3）提示双肺未见肺段性放射性缺损或稀疏。
图15-1 心电图：窦性心动过速，右心肥厚，电轴明显右偏，广泛ST-T改变
图15-2 X线胸片：中心肺动脉扩张，两肺外周肺纹理少，右心房、室扩大，肺动脉段凸出，肺实质和间质未见明显异常
右心导管检查：右心房平均压：16mmHg，肺动脉收缩压85mmHg，舒张压52mmHg，平均压64mmHg，肺毛细血管楔压：11mmHg，全肺阻力：986dyn?s/cm5，心指数：2.77L/（min?m2），吸入万他维后急性肺血管反应性试验阴性。
图15-3 核素肺灌注显像：双肺未见肺段性放射性缺损或稀疏
【讨论】
系统性红斑狼疮（SLE）是一种累及全身各器官系统的自身免疫性疾病，多见于女性，血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征。肺动脉高压是SLE的主要并发症之一，其他结缔组织病亦可并发肺动脉高压，如系统性硬化症、混合性结缔组织病、干燥综合征等。结缔组织病伴肺动脉高压者大都伴有多脏器损害，常提示预后不良，2年存活率不超过50%，多死于肺部感染、心力衰竭、心律失常等。因此，早期诊断治疗对预后具重要意义。
SLE并发肺动脉高压的机制目前不明确，可能与以下因素相关：①弥漫性肺血管炎。SLE可有免疫复合物、补体沉积，当累及肺内血管时，血管内膜增厚导致管腔狭窄。类风湿因子作为一种免疫吸附剂，沉积于血管壁后，能吸引更多的循环免疫复合物沉积，从而加重血管的免疫反应。②肺血管痉挛收缩。肺小血管内皮细胞损伤所致血管收缩因子增加（ET-1等）或血管扩张因子（NO，PGI2等）减少，从而引起二者失衡。③肺间质炎症、肺纤维化。SLE发生血管炎时，血管壁的免疫复合物激活补体释放中性粒细胞趋化因子，导致中性粒细胞在局部聚集释放胶原酶及氧自由基，破坏肺实质，造成肺泡炎。因此肺有效循环减少，导致肺血管床储备减少，肺内血管压力增高。④肺栓塞。抗凝和纤溶系统功能异常引起肺小动脉栓塞。
由于肺动脉高压发生隐匿，早期常无临床症状，故常常容易被临床医师忽视。结缔组织病并发肺动脉高压患者可以肺动脉高压症状就诊心脏科或呼吸科，而非风湿科医师往往容易忽视对结缔组织病的筛查。本例患者以活动后气短入院，当地检查发现肺动脉高压，但未进行全面的肺动脉高压病因筛查，特别是对结缔组织病相关症状和体征的问诊和检查，缺乏相关自身抗体的化验，造成误诊和漏诊。临床医师有必要加深对结缔组织病相关性肺动脉高压的认识，对于原因不明的肺动脉高压患者，特别是女性以及多系统受累患者，应常规询问有关骨骼、关节、黏膜、皮肤的病史，并进行相应的体格检查和自身免疫系列化验检查，以减少漏诊和误诊；而对于已经明确为结缔组织病的患者应该定期检查超声心动图以便及早明确是否合并肺动脉高压，及早进行治疗，以改善患者预后。
SLE合并肺动脉高压患者应常规进行血流动力学检查和急性肺血管反应性试验，根据肺血管反应性试验判断是否适合钙通道阻滞剂。积极治疗原发病，大剂量糖皮质激素联合免疫抑制剂通过阻断免疫介导的血管炎症反应，有显著疗效。狼疮活动期伴肺动脉高压的肺损害应视为联合用药的指征，尤其是急性患者。肺动脉高压的靶向治疗药物（如5型磷酸二酯酶抑制剂、内皮素受体拮抗剂、前列环素类）用于结缔组织病相关性肺动脉高压，可以改善患者的活动耐量，延长生存期，此外应给以吸氧、抗凝、强心、利尿等综合治疗。药物治疗无效可考虑进行肺移植或心肺联合移植手术。
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#动脉高压#
36
#SLE#
29
肺动脉高压表面是罕见病，事实上临床上并不少见，治疗药物虽然有一些，但是整体仍然不理解，可能未来需要采用综合治疗措施。
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