病例分享：高血压伴急性心肌梗死患者降压方案选择

【引言】

对于不同类型的冠心病，其风险程度的差异影响血压治疗的靶目标水平和药物选择。因此，在制定患者的降压治疗方案时，需要考虑冠心病的不同临床分型；急性心肌梗死的患者行紧急血运重建治疗及抗血小板等，同时降压方案既要考虑急性期血压控制，也要顾及治疗后进入稳定期的二级预防，根据患者当前的血压情况、所属分级、伴随临床疾病制定积极的降压方案，并在治疗过程中观察血压控制情况，适时做出调整或者维持现有方案的决策。

分享一例50岁急性心肌梗死患者行PCI、抗栓及降压方案的选择，供各位同行讨论。

【基本信息】

患者袁**，男性，50岁。

【主诉】

因“胸痛6小时。“入院。

【现病史】

患者于当日凌晨突发胸痛不适，位于心前区，呈压榨感，伴憋闷不适，伴有汗出、心慌等不适，后疼痛程度逐渐加重，难以忍受且持续未能缓解，不伴有肩背部放射痛，遂至我院急诊就诊，查心电图提示：窦性心律，V1-V5导联ST段抬高；心肌标志物提示：cTNI  2.67ng/ml↑，CK-MB  203.4ng/ml ↑ ，Myo 210ng/ml ↑，以冠心病——急性ST段抬高型心肌梗死收住入院。

【既往史】既往体健。

【个人史】

吸烟史40余年，平均约20支/日；饮酒史30年，平均约2两/日；工作作息极其不规律。

家族史：其父亲有冠心病、高血压病病史。

【入院查体】

BP：162/101mmHg   HR：70次/分       

神志清，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音；心率70次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音及心包摩擦音，双下肢无浮肿。

常规心电图：

【入院诊断】

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病  

2.急性ST段抬高型心肌梗死 KillipII级

3.高血压病2级（极高危）

入院后立即经急诊胸痛绿色通道至导管室行急诊PCI术治疗：

急诊冠脉造影示：冠脉前降支近段以远完全闭塞。

1)造影提示前降支闭塞              2)支架植入后前降支血流恢复

术中顺利开通前降支闭塞血管，于前降支植入Firebird  3.0*23mm支架1枚。

术后患者胸痛症状消失，转入病房进一步治疗。

术后立即完善心脏彩超检查示：心功能不全；EF 40%，节段性室壁运动障碍；轻度二尖瓣、三尖瓣关闭不全。

完善血液学检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂分析、电解质（-），CRP  11mg/L↑，NT-proBNP 3068pg/ml ↑。

药物治疗方案：

拜阿司匹林         100mg     QD

替格瑞洛            90mg      BID

阿托伐他汀钙        20mg      QN

厄贝沙坦片（安博维） 150mg     QD

麝香保心丸          2粒         TID

此方案治疗1周后，患者症状好转，血压波动于130/80mmHg左右，病情平稳，予以出院。

半年后随访复查血压波动于120-130/70-80mmHg，心脏彩超示：节段性室壁运动障碍；轻度二尖瓣、三尖瓣关闭不全，EF 50%。提示经治疗后患者心功能明显改善、血压控制平稳，继续维持治疗方案，目前长期门诊随访，血压均控制良好。

【经验总结】

1、本例患者为新诊断高血压及冠心病患者，且冠心病是最严重的急性ST段抬高型心肌梗死，在治疗中当务之急是对患者进行紧急血运重建治疗，以恢复患者冠脉血流。                          

2、因本例患者合并冠心病，且心脏彩超提示EF值下降，即患者合并了急性心肌梗死后心功能不全，故针对高血压的药物选择治疗方面，在考虑良好降压疗效的同时需兼顾保护心功能、改善心肌重构；

3. RAS阻断剂厄贝沙坦在保护患者心功能、改善心肌重构、降低远期心血管事件风险等方面具有更好的循证医学证据及指南推荐。原研厄贝沙坦片（安博维）拥有大量国内外临床证据，有效性经过十余年考验。及时选择安博维150 mg每日一次，作为起始降压治疗，在本例患者的后续随访中也得到了持续反馈，继续维持治疗方案，血压控制良好。

参考文献：

1. 中国高血压防治指南2018年修订版，中国高血压防治指南修订委员会，人民卫生出版社

2、急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019），中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志2019.10.47（10）

3. 高血压合并冠心病患者血压管理中国专家共识，中华医学杂志 2022 年3 月15 日第 102 卷第 10 期 Natl Med J China, March 15, 2022, Vol. 102, No. 10