直肠类-NOTES术式病例报告1例

在腹腔镜外科发展史上，从1989年比斯(Buess)首先实行了腹腔镜辅助左半结肠与直肠切除术，到国际首例直肠癌经自然腔道内镜手术(NOTES)的成功实施，经历了20多年不断地探索创新，腹腔镜结直肠癌手术已取得巨大成就，现已成为结直肠癌手术中较为成熟的术式之一。然而，目前腹腔镜结直肠癌手术在很多操作细节方面还存有瑕疵，仍有很大进步的空间。

一种巧妙地结合了腹腔镜手术的操作优势和NOTES手术的微创理念――类-NOTES正悄然地步入外科领域，让人们从另一个角度感知微创外科的独特魅力。

类-NOTES的定义是使用腹腔镜器械、经肛门内镜微创手术(TEM)或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，经自然腔道(阴道或直肠)取标本的腹壁无辅助切口手术，术后腹壁仅存留几处戳卡疤痕。该技术通过使用常规微创手术器械，结合独特的消化道重建方式以及标本取出途径，既保证了肿瘤的根治性切除，同时也能达到最佳的微创效果。

病例介绍

患者女性，71岁，因“便血5个月，加重1周就诊”。

查体示，一般状态良好，腹部平坦，左下腹可触及深压痛，未触及肿大包块，直肠指诊无异常。

肠镜示，直肠处(距肛门15cm)有一呈博尔曼(Borrmann)Ⅲ型肿物，大小约3.5cm×2.5cm，占肠腔周径约1/3。病灶病理活检结果为中分化腺癌。结肠三维重建CT示，直肠乙状结肠交界处可见肠管壁增厚，周围未见肿大淋巴结。

结合病史、查体和辅助检查结果，初步诊断为直肠癌。患者系老年女性，体质指数(BMI)为17.5kg/m2，肿瘤的位置、大小、浸润程度均较为适合腹腔镜手术，经与患者及家属沟通，决定实施腹腔镜下直肠癌根治手术。

手术步骤

1患者取仰卧“人”字位，分别于脐部置观察孔，左、右麦氏点以及左、右锁骨中线平脐水平线4个操作孔。

2手术探查显示直肠乙状结肠交界处肿物，未突出浆膜，约2.0cm×2.0cm。根据术中探查情况决定行“腹部无辅助切口标本经肛门拖出的腹腔镜下直肠癌根治术”。该手术的淋巴结清扫及系膜游离等步骤与常规腹腔镜手术一致，术中注意无菌术及无瘤术原则。

3肿瘤近端游离至降结肠乙状结肠交界处，远端游离至直肠癌肿下方5cm处肠管，于乙状结肠远端剖开肠管约2cm。另一助手经肛管直肠置入29mm管腔吻合器抵钉座，并将抵钉座自直肠开口处取出(图1)，

于降结肠裸化肠管处剖开肠管，将抵钉座置入降结肠近端(图2)。

4腹腔镜下直线切割闭合器离断降结肠，离断后确保吻合器抵钉座存留于乙状结肠近端(图3)。

5超声刀横断直肠，经肛门置入无菌保护套(图4)，

自肛门置入卵圆钳将切除的标本经肛门拖出(图5)，标本送病理。

6直肠远端断端以直线切割闭合器闭合(图6)，

而后将抵钉座穿刺杆从乙状结肠断端取出(图7)。

7助手自肛门置入29mm管腔吻合器机身，腔镜下完成乙状结肠直肠端端吻合(图8)。

注水注气试验确认吻合口无渗漏出血，经右下腹操作口置入一枚引流管于盆腔最低位。手术时间为175min，术中出血量为40ml。

术后病理

直肠溃疡性中分化管状腺癌(大小3cm×3cm，侵及浆膜层)，血管瘤栓、淋巴管瘤栓(-)，神经侵犯(+)，肠系膜淋巴结(-，0/18)。患者术后恢复顺利，无发热，无恶心呕吐，腹部无疼痛感，术后第2天排气，离床活动。术后第4天开始逐渐进食，第9天痊愈出院。